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病历是医务人员记载患者病情的相关资料，也是医疗纠纷中重要的证据，为了妥善解决医疗纠纷，法律对医院记载病历以及病历的保管等方面提出了明确的要求：

一、病历的书写的要求

1、病历书写必须客观、真实、准确

2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。病历真实性的认定是病历资料能否作为举证重要书证的最重要方面。在病历资料形成的过程中，严禁医务人员伪造、篡改病历。对于写错的病历，医务人员要修改过来时，应当按照法律要求，用双横线划掉，然后在旁边写上修改的信息，并签上医生的姓名和日期。

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2、实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员不能独自完成病历书写

卫生部的《病历书写基本规范（试行）》规定：实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其实际情况认定后可以书写病历。这意味着实习生、试用期医务人员及未经认定的进修医务人员所书写的病历资料必须经过本院有执业资格的医师审核签名才具备法律效力的。多数医院特别是大医院的病历大部分是由实习、进修生和试用期医务人员书写，作为有执业资格的上级医生有责任及时审核、修改、签名。如上级医师因各种原因忘记签名，一旦该病历作为举证书证时，是不具备法律效力的。

3、病历的书写必须在规定的时间内完成

《病历书写基本规范（试行）》规定了有关的病历资料必须在一定的时间内完成，如入院志在24小时内完成，首次病情记录在8小时内完成，主治医生查房在48小时内完成，手术记录在24小时内完成，抢救记录在6小时内补记，出院记录在24小时内完成等，日常病情记录的次数也视病情的轻重不同而有不同的要求。医务人员应严格按照规范要求在规定时间内完成有关病历资料的书写。因为事后补记，很难保证病历资料的准确性。如果一旦发生医疗纠纷，病历被封存，该完成的记录未完成，该项内容空缺，医疗机构就不能为已实施的医疗活动作证，更不能证明自己在医疗活动中没用过错，医疗机构在医疗纠纷中将处于十分不利的位置或要承担过错责任。

4、 病历书写的内容必须符合法律法规的要求

《病历书写基本规范（试行）》对各种病历资料如住院志、病程记录、手术记录、上级医生查房记录、抢救记录、死亡记录、出院记录等的内容、格式作了明确规定，医务人员必须严格按照规要求去书写。特别需要指出的是出院记录，…

二、住院病历的需要保管多少年？

住院病历需要保存15年。

卫生部首次对医院的病历管理做了明确规定：病历属于个人隐私、应由专人看管、患者可以申请复印、保存时间为15年。

《规定》中明确要求医院应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。另外，患者及其近亲属、代理人都有权申请复印病历资料。发生医疗事故争议时，院方应当在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，由院方保管，病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。

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三、如何复印、封存病历资料

法律规定，患方具有复印病历的权利，患方可以向医院提出复印客观病历。包括门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录

由于法律规定主观病历不能复印，因此为了防止医院修改病历，法律赋予了患方封存主观病历的权利，主观病历包括死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

封存病历应当医患双方在场，将病历装入档案袋中，然后贴上封条，医患双方签名确认，医疗纠纷律师建议最好做一个封存病历的笔录。封存的病历由医院保管，封存的病历可以是复印件，也可以是原件。

四、封存、复印病历的注意事项

　患方要封存、复印病历资料，可向医务处（科）提出，并带好自己的身份证、户口原件复印件，证明自己的身份及与患者的直系亲属关系，不是直系亲属的写好授权委托。