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《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》带来了哪些变化？

其一，关于医疗美容纠纷的法律适用问题。

审判实践中，因为美容引发的纠纷如何适用法律，尤其是对此类纠纷是否属于医疗损害责任纠纷的范畴争义较大。明确医疗美容损害责任纠纷的法律适用规则。

其二，关于医疗损害责任纠纷的举证责任问题。

举证责任问题是医疗损害责任纠纷案件必然要遇到的问题，也是医疗损害责任纠纷案比较受关注的问题。明确举证责任分配规则也是确定鉴定申请程序及后续责任承担规则的基础。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》： 医疗损害责任纠纷中因果关系和过错要件适用举证责任倒置的做法，缓和了患者举证责任，也在一定时期内起到其应有作用，但在执行过: 也出现了一些不利后果，无助于医学发展进步，不利于从根本上维护， 看病就医权利。《侵权责任法》第54条明确规定，患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。即患者依据《侵权责任法》第54条规定主张医疗机构承担赔赔偿责任的，应当提交到该医疗机构就诊、受到损害的证据；患者无法提交 机构及其医务人员有过错、诊疗活动与损害之间具有因果关系的证据，依法提出医疗损害鉴定申请的，人民法院应予准许：医疗机构主张不承担责任的，应当就抗辩事由承担举证责任。

其三，关于医疗损害鉴定程序的规范问题。

由于医学本身的专业性， 诊疗行为有无过错及其与患者损害后果有无因果关系、原因力的大小等往 往需要通过鉴定程序来解决。没有医疗损害鉴定，多数医疗损害责任纠纷 案件的处理会非常困难，因此医疗损害鉴定对于医疗损害责任纠纷案件的 处理的重要性不言而喻。但实践中存在鉴定程序不规范、鉴定意见公信力 不足、鉴定人出庭难等问题，很大程度上影响了案件的公正处理。正因为 如此，《解释》依据《民事诉讼法》有关鉴定程序的规定，基于促进鉴定程序的规范化、科学化，提高鉴定意见的公信力，对医疗损害鉴定意见的采信、鉴定人出庭等问题作了规定。具体而言，主要包括：（1)针对实践中鉴定人资质要求不规范以及当事人是选择鉴定机构还是鉴定专家等问题，《解释》明确了医疗损害鉴定的根本在于借助专家的专门知识、技能和经验，辅助法官对专门性事实问题作出判断，以保证案件裁判的公正。 因此，《解释》依据《民事诉讼法》的有关规定，明确了鉴定人的确定应当从具备相应的鉴定能力、符合鉴定要求的专家中选择的基本要求。当然这并不影响当事人通过先选择鉴定机构，再确定鉴定专家的实践做法。人民法院应当根据案件具体情况对鉴定专家作必要审查，确保鉴定专家具备相应鉴定能力。

其四，关于鉴定人出庭难及鉴定意见质证难的问题。

对此，《解释》 主要从强化鉴定人出庭作证程序和明确适用专家辅助人制度两个方面做了规定，既弥补当事人尤其是患者一方对鉴定意见专业性方面举证能力不足，又充分发挥庭审作用，为人民法院依法准确认定案件事实提供保障。《民事诉讼法》第78条明确规定了鉴定人出庭作证的具体情形和相应的法律后果。鉴定人出庭作证难的问题在更加依赖鉴定意见的医疗损害责任纠纷案件中更加突出，相应的规范鉴定人出庭作证程序对于医疗损害责任纠纷的处理就显得更加重要。

其五，关于自行委托鉴定意见的采信问题。

审判实践中，当事人自行委托鉴定的情形不在少数，对此效力认定的问题存有较大争议。普遍认为当事人一方自行委托鉴定存在明显的弊端，由此作出的鉴定意见往往仅对委托鉴定的一方当事人有利，欠缺公正性。调研中也有意见指出，自行委托鉴定对于诉前解决医疗损害责任纠纷具有一定的积极意义。因此，为保证鉴定意见的信服力，推动当事人依法启动鉴定程序，经过慎重考虑， 《解释》就医疗损害鉴定中单方委托鉴定的问题，适当提高了人民法院采信自行委托鉴定意见的门槛，规定了一方当事人自行委托鉴定作出的医疗损害鉴定意见，在另一方当事人认可的情况下，人民法院可以对该鉴定意见予以采信。同时，对于双方当事人共同自行委托鉴定的情形，基于当事 人处分原则，对此应予准许，这在价值导向上也有利于通过诉前调解等方式化解矛盾。如果一方当事人对双方共同委托而作出的鉴定意见不认可， 则应当提出明确的异议内容并予以质证；在该异议不成立的情况下，人民法院应当采信该鉴定意见。医疗纠纷律师建议患方尽量在诉讼过程中提起鉴定，因为诉前的当方委托，很少被采纳。

其六，于紧急救治情形的责任承担问题。

《侵权责任法》第56条规定了紧急胃下医疗机构实施紧急医疗措施的内容，但实践中对于如何认 识该条中“难以取得患者或者其近亲属同意”以及紧急救助情形下的责任 '承担问题分歧较大，亟需进一步明确。在深人调研、反复论证的基础上, 《解释》对因抢救生命垂危的患者等紧急情况且不能取得患者近亲属意见的情形作出细化规定的基础上，本着鼓励和维护医疗机构在患者处于紧急 情况下积极施救的价值导向，规定对于抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，医务人员经医疗机构负责人或者授权的负责人批准立即实施相应的医疗措施。

其七，关于医师外出会诊责任的承担问题。

医师外出会诊是当前医疗实践中较为普遍的一种现象。会诊对于促进医学交流与发展，提高医疗水平，保证医疗质量和医疗安全，方便群众就医，实现医疗资源优化配置提高医疗服务水平、维护人民群众身心健康、满足人民群众不断增长的医疗需求具有重要意义。但在会诊过程中，由于涉及发出邀请的医疗机构和接受邀请的医疗机构、会诊医师和患者四方当事人，一旦造成患者损害，如何确定法律责任，缺乏相应的法律规定，属于法律空白地带，亟需明确有关法律适用规则，以统一裁判尺度。《解释》在深人调研、综合各方意见的基础上，对于会诊责任确立了由邀请医疗机构承担责任的规则。由申请请医疗机构承担责任而不由会诊医疗机构承担责任，对于鼓励和促进医学交流与发展，提高社会整体医疗水平，方便群众就医，维护人民群众傕 福祉具有积极意义。

其八，关于医疗产品责任纠纷案件中惩罚性赔偿的适用问题。

《侵权责任法》在产品责任一章中确立了惩罚性赔偿制度，其目的在于通过制裁故意将缺陷产品投放市场并且已经造成了使用人严重人身损害的行为， 促生产者、经营者规范其行为，以充分保护产品使用人的合法权益。医疗产品事关广大人民群众生命健康，从某种意义上讲，缺陷医疗产品的危害较普通产品的危害更为严重。在医疗产品责任纠纷中适用惩罚性赔偿，便于规范医疗领域存在的医疗产品市场不规范、制售假冒伪劣医疗产品屡禁不止等问题具有重要意义。由于《侵权责任法》第47条并没有规定相应的惩罚性赔偿的标准，经过慎重考虑，《解释》参照《消费者权益保护法法》第55条第2款的规定，明确规定了医疗产品的生产者明知医疗产品存在缺陷依然生产，或者医疗产品销售者，明知医疗产品存在缺陷仍然销售的，造成患者死亡或健康严重受损，请求二倍赔偿的，法院应当支持。