最近许多网友和肺癌患者到我们宣武医院肺癌中心咨询“早期肺癌是否应该首选外科手术”的问题，我想这可能同最近一段时间时有一些民营医院的"肿瘤专家"提出早期肺癌不要首选外科手术,而是推荐CT引导下射频消融、或首选氩氦刀局部物理靶向治疗、或首选适形调强放疗技术等手段有密切关系。

作为一名肺癌临床医生，针对这一争论提出本人的观点：

1，几十年大量临床研究数据充分表明：早期周围型肺癌仍然是首选肺切除手术。而且仍然首先推荐行“标准肺叶切除术+系统性胸腔淋巴结清扫（包括肺门和纵隔淋巴结清扫术）”。一些针对早I期肺癌（肿瘤小于或等于2cm）应用亚肺叶切除或肺局限性切除（肺楔形切除或肺段切除）尚处于临床多中心研究阶段，应用射频消融和适形调强放射治疗技术治疗不能手术的早I期肺癌（肿瘤小于或等于3cm）也正在临床研究中。

2，我想强调一点：并非胸部CT显示的“早期肺癌”就是真正的早期肺癌，PET-CT显示的“早期肺癌”也不一定就是早期肺癌。临床研究数据显示：胸部CT显示的“早期肺癌”通过外科手术（肺叶切除术+系统性肺门和纵隔淋巴结清扫）病理证实有15-40%的“临床早期肺癌”实际上已经有肺门和纵隔淋巴结转移。术前临床分期的“I期肺癌”术后病理分期升为“II期或III期肺癌”的病例在临床还占有相当多的比例。

如果这部分“早I期肺癌”的患者仅仅是根据胸部CT影像学而确定的“早期肺癌”，而采用了CT引导下射频消融或氩氦刀局部物理靶向治疗，就失去了外科手术--肺叶切除术的根治性治疗机会，这部分“早期肺癌患者”也并没有从局部的射频消融或氩氦刀治疗中获得益处。

3，我想告诉大家的是：目前国际上肺癌临床分期采用的是TNM分期，是否“早期肺癌”并不单单是由肿瘤大小-T 决定的，还有肺门和纵隔淋巴结的-N 因素，还有肺外远处转移-M 因素。

       T 是指肿瘤英文Tumor的第一个字母 T, 意思是指肿瘤的大小，根据肿瘤的大小  我们还要再分为T1,T2,T3和T4；

       N 是指淋巴结英文Node的第一个字母 N, 意思是指肺癌淋巴结转移，根据淋巴结转移的程度再分为N1（肺门淋巴结转移）,N2（纵隔淋巴结转移）和N3（对侧肺门和纵隔淋巴结转移）；而任何非手术其他局部治疗手段无法明确有无肺门和纵隔淋巴结转移并给予治疗；

       M  是指转移英文Metastasis的第一个字母M，意思是指肺癌远处转移。包括肺内转移（同侧不同肺叶和对侧肺转移）和肺外转移（颅脑、骨骼和腹腔脏器等部位）。

      所以仅仅针对肿瘤大小T 而确定是否“早期肺癌”是极其错误的，也是极其危险的！肺癌外科手术不单单是针对肺部病灶T的肺叶切除，而且还要连同其所属区域的肺门和纵隔淋巴结进行完整切除。是否早期肺癌最后要由病理科显微镜下诊断而决定。

       而CT引导下射频消融或氩氦刀局部物理靶向治疗，包括放射治疗是不能解决肺门和纵隔淋巴结转移的问题。

       所以胸部CT显示的“早期肺癌”如果病人身体条件允许，一定要首选外科手术治疗，对于哪些不能耐受开胸手术的高龄早期肺癌可以考虑进行CT引导下射频消融或氩氦刀局部物理靶向治疗、或放射治疗。

4，早期肺癌肺叶切除有胸腔镜VATS肺叶切除和小切口开胸肺叶切除（微创手术），可以根据各医院胸外科手术者的腔镜培训情况和术者胸腔镜手术熟练程度确定。

       目前全球胸外科学界仍然首选标准肺叶切除+肺门和纵隔淋巴结清扫作为早期肺癌的标准术式。新的国际肺癌分期标准出台以后，已经有美国和日本胸外科专家开始进行肿瘤小于2cm的早期肺癌-肺部分切除（肺楔形切除和解剖性肺段切除）+肺门和纵隔淋巴结清扫对照标准肺叶切除+肺门纵隔淋巴结清扫的临床多中心对照研究，结果尚未报道。

5，对于由于年龄或身体原因不能够耐受开胸手术、或肺癌病人和家属不愿意接受外科手术治疗的早期肺癌患者，我们可以推荐进行CT引导下射频消融和氩氦刀局部物理微创靶向治疗。

       CT引导下射频消融和氩氦刀局部物理微创靶向治疗“早期肺癌”前需行CT引导下肺穿刺活检，首先明确肺癌诊断，同时完成肺癌临床分期检查，肺穿刺活检时要进行EGFR,ERCC1, RRM1等肺癌相关基因的检测，以指导局部物理靶向技术手段治疗后的辅助化疗或分子靶向药物治疗。经临床分期检查证明有肺门和纵隔淋巴结转移的II期或III期非小细胞肺癌，CT引导下射频消融和氩氦刀局部物理微创靶向治疗后一定要结合辅助放化疗等综合治疗手段。

       目前，在一些基层医院仍可以见到不作CT引导下肺穿刺活检，尚未明确肺癌病理诊断就接受了放疗或放化疗等不规范诊疗的临床现象。

        CT引导下射频消融和氩氦刀进行局部物理微创靶向治疗前做CT引导下肺穿刺活检很方便！也很安全！已经成为我们首都医科大学宣武医院胸外科-肺癌诊疗中心的肺癌诊疗常规。

6， 早期中心型肺癌同样是首选外科手术治疗  术中常规清肺门和纵隔淋巴结以确认是否真正的“早期肺癌”。如果术后病理证实确有肺门和纵隔淋巴结转移，属于II期或III期肺癌，术后则需要进行辅助治疗，包括辅助化疗、辅助放化疗和辅助靶向治疗。

       对于基因检测确定EGFR突变的非小细胞肺癌患者，可以考虑进行术后个体化的辅助靶向治疗，对于哪些不能够接受辅助化疗或辅助放化疗的II期或III期肺癌患者，通过基因检测指导下的个体化靶向治疗同样可以使肺癌患者获得临床受益。

最后，建议患者确诊肺癌后，在医生制定治疗计划前，要多去几家医院的肺癌中心会诊，特别是一定要请胸外科专家会诊。针对肺癌中心的各科医生更要进行多学科联合查房或会诊讨论，根据患者的病理类型和临床分期、根据病人的全身和主要功能状态评估、以及所在地区医保报销政策和患者家庭经济情况，按照国家卫生部推荐的肺癌临床诊疗指南确定个体化的治疗方案。如果是早期肺癌，一定首选外科手术！

支修益主任肺癌特需门诊：每星期一上午

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