射频消融（radiofrequency ablation，RFA）作为一种微创局部治疗手段，已显示出良好的疗效和安全性，日益受到肺癌研究者的重视。

一、射频消融工作原理

RFA是对靶区施以频率460-500KHz的射频电流，使局部组织的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产生热能。

局部组织温度升高到39-40℃可导致细胞停止分裂，41-42℃可杀死细胞，45-50℃时，细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固性坏死，80-90℃时，可快速杀死局部细胞，同时可使靶区周围的血管组织凝固，形成一个反应带，使之不能继续向靶区供血。

由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热，起着绝缘效果，能够使热量充分集中在病变部位，加之肺部肿瘤组织血流量低，散热困难，热量积聚，温度升高快，因此应用RFA治疗肺部肿瘤时对正常肺组织损伤较小，非常适合于肺部肿瘤射的局部治疗。

二、适应证

（1）因医学原因不能耐受开胸肺切除手术的早期周围型肺癌

（2）因个人/宗教等原因拒绝接受手术治疗的早期周围型肺癌

（3）开胸手术发现丧失手术切除机会，进行减瘤治疗；

（4）放化疗后肺部肿瘤局部进展或复发；

（5）肺部转移瘤。

三、禁忌证

（1）中心型肺癌临近大血管、大气道；

（2）伴有广泛肺外转移的肺癌；

（3）有严重合并症、ECOG PS > 2；

（4）急性感染期；

（5）心脏起搏器植入者、金属物植入者；

（6）凝血机制差、血小板减少。

四、临床应用

RFA有几种引导途径，包括开胸手术、胸腔镜下和CT引导下。

开胸术中RFA是术中发现肿物不能切除的情况下直视下实施；

胸腔镜用于合并胸腔积液，同期进行肺肿瘤RFA和胸膜粘连。

CT引导下经皮穿刺是最微创的肺肿瘤RFA治疗方法，也是定位最准确，最能直观观察RFA治疗效果的方法。

局麻下通过CT三维重建图像精细调整射频电极在肿瘤内的位置，以达到最佳治疗效果，治疗后重复CT扫描及时发现气胸、出血等并发症并能初步评估疗效。

五、并发症

CT引导经皮穿刺RFA治疗肺癌的并发症发生率为15.2%-55.6%，包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等。绝大多数较轻微，仅个别需特殊处理，死亡率0%-5.6%。Steinke等以E-mail问卷方式通过14个国家地区的研究中心回顾性调查全球范围内500例近期采用经皮肺部RFA治疗肺癌的情况，共回收问卷493份，报道2例死亡。

1、气胸：多为电极针穿刺所致，肺气肿者更易发生。大宗统计的气胸发生率为4.5%-61.1%，大部分可以吸收，11%左右需要胸腔穿刺处理。

2、胸腔积液：与胸膜受刺激有关，多数患者有少量胸腔积液，多可自行吸收，10%左右需要行胸腔引流。

3、发热：术后70%的患者发热，大多为低热。肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过38℃，应用抗生素后1周左右可降至正常，与肿瘤病灶发生凝固坏死，机体吸收有关。

4、血痰：与穿刺损伤或治疗后组织炎性反应有关，可给予止血对症治疗。

5、胸痛：发生率约30%，对症止痛处理均可好转。

六、疗效

1、近期疗效：RFA对肺癌包括转移性肺癌（直径在0.3~8cm间，平均小于5cm）的一次完全缓解率在38%~69.57%之间，二次完全缓解率在18.75%~25 %之间，总有效率多数超过70%。

几个大宗研究报道RFA治疗后的复发率为35%~50%。

一项单中心前瞻性研究的局部控制率1.5年是93%^[2]。

只要病灶不侵犯肺门、气管等重要脏器，经过多次治疗大多都能达到完全灭活肿瘤组织。

2、远期疗效：多数是回顾性研究报告， I期非小细胞肺癌1年生存率63%~85%，2年生存率55%~65%和3年生存率15%~46%。

2008年6月，经皮肺穿刺RFA治疗肺癌的前瞻性多中心临床研究RAPTURE结果公布。在2001年7月至2005年10月期间，来自欧洲、美国和澳大利亚的7个临床试验中心对106例肺癌患者共183个肿瘤进行前瞻性多中心临床试验，其中33例为非小细胞肺癌（NSCLC），53例为直肠癌肺转移，20例为其他部位转移恶性肺癌，所有患者均不适合外科手术切除和放、化疗治疗，故所有患者均接受了CT引导下经皮RFA治疗，99％的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡事故，88%的患者出现完全缓解。非小细胞肺癌RFA后1年和2年生存率分别为92％和73％，其中Ⅰ期非小细胞肺癌2年生存率高达92％，

另外，对于肺转移癌，RFA也取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1年和2年生存率分别为91％和68％；其他恶性肿瘤肺转移1年和2年生存率分别为93％和67％。

射频治疗后局部复发率明显低于其他疗法，仅为15%左右，RFA联合放化疗可显著延长患者的生存期，有效降低肺癌的局部复发率，改善病人的功能状态。

2007年7月《国际脉管与介入放射学》杂志刊出了美国罗德岛医院历时7年的单纯放疗与放疗加RFA生存率对比：对于不能手术和放疗的中晚期肺癌患者来说，生存期大约是1年。

在这项研究中，研究人员对41名进行RFA和标准放疗或短程放疗(放射源植入肿瘤内或附近)的病人进行了7年的回顾分析。结果显示单纯放疗的1年、2年和3年生存率分别为57%、36%和21%。放疗结合RFA治疗生存率有明显增加：1年87%；2年70%；3年57%。这种结合治疗的复发率很低。

研究者认为，结合治疗所取得的效果是因为它们有协同作用。RFA杀死中央的肿瘤，放疗杀死周围的肿瘤细胞以及RFA没能清除的其它部位的肿瘤。

七、疗效评价

1、肿瘤标志物：CYFRA21-1、CEA、NSE是肺癌最有诊断价值的肿瘤标志物，其表达水平对肺癌的诊断、监测、治疗均有重要参考价值。

2、免疫功能：通过检测T/B淋巴细胞亚群和NK细胞指标，监测患者在RFA前后免疫功能的变化。

3、CT：①CT即时改变：治疗后即时改变表现为CT值减低，病灶增大，原因在于癌肿组织在加热过程中产生的微小气泡使原来较均匀的高密度病灶出现蜂窝状低密度影，周边还同时出现磨砂玻璃样反应带，由于加热后正常组织的渗出所致。②CT 的近期改变：RFA后1-3个月内病灶增大，3个月后病灶逐渐缩小，呈低密度改变。如治疗病灶没有明显缩小，增强CT扫描后CT值没有变化也提示治疗有效。

如果增强CT扫描CT值增强15 HU，说明局部有残留，需要进行二次RFA。RFA后约24%-31%的病例可以出现空洞样改变。建议评估疗效以RFA后5 min或者治疗后1个月的大小为基线进行评估。

4、FDG-PET：FDG-PET比增强CT扫描判定疗效更为准确。

5、生活质量：RFA治疗后，大部分患者的相关症状如咳嗽、疼痛、气促、疲劳等减轻，PS 评分提高，生存质量明显改善。

八、疗效影响因素

RFA治疗肺癌的疗效与组织学类型无关，而与病灶的大小及位置关系较密切。

1、大小：直径小于5cm、尤其是小于3cm的周围性肿瘤，一次治疗可使癌肿组织完全毁损，效果最佳。对于直径大于5cm的病灶，需采用多针穿刺多层面治疗，使凝固坏死区域相互叠加，才有可能使整个病灶得到较为彻底的治疗。

2、位置：周围型（距离肺门1cm）肺癌疗效比中心型好，主要原因是中心型肺癌肿块位于肺门大血管，血流速度较快，带走大量热量，也是造成肿瘤内热量不易蓄积，难以形成凝固性坏死；其次是中心型肺癌就诊较晚，肿块巨大，射频时难以一次全面彻底毁损；再次是部位较深的肿瘤，考虑到安全的原因，射频针刺入深度不够而导致消融不彻底，因此需要配合放疗。

3、肺转移瘤多为病灶大小不一的多个转移瘤，因此只能选择其中较适合的病灶进行RFA治疗。RFA治疗仅能作为一种减瘤手术，还需要配合全身治疗。一般来说一侧肺病灶总数少于3个并且总直径<10cm效果较好，结肠直肠癌的肺转移瘤治疗效果更好。

4、RFA治疗范围：与外科切除肿瘤的原则一样，射频治疗的凝固坏死区最好超过肿瘤边缘0.5-1cm，以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分。会使正常肺组织与肿瘤间形成一凝固带，确保无瘤生长区，防止肿瘤复发。

5、射频电极：目前应用最多的是锚状电极和冷电极，都能产生大约5cm 的凝固性坏死灶。锚状电极是将弹性良好的多个细针状电极置于14～19号穿刺针鞘内制成同轴共壳电极，导入肿瘤组织后，通过针柄上的推进装置，将电极推出针壳，展开排成锚状阵列，从而扩大了消融范围；冷电极为中空双腔设计，采用内冷却，通过电动压力泵循环冷却水至针尖，降低针尖温度，防止针尖附近组织干燥和炭化从而降低阻抗，这样产生了更大、更有效的凝固坏死灶。

CT引导下RFA治疗时，考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择锚状射频针以便出针后固定肿瘤，减少射频针对肺的副损伤。

综上所述，RFA治疗肺癌具有微创、安全、可靠、可以重复进行等优点，有望成为不能接受手术治疗的早期周围型肺癌的首选治疗方法，对于中晚期肺癌，与放化疗或靶向治疗联合应用可以提高生活质量，延长生存期。