确诊肺癌后不要急于治疗，特别是不要急于外科手术治疗。科学正确的临床分期是规范化治疗和个体化治疗的重要前提。特别是手术前一定要进行各项临床分期检查。

    准确的临床分期有助于胸部肿瘤外科医生为患者制定科学合理的治疗方案。那些已有肺外远处转移的晚期肺癌患者，可以避免承受开胸手术之苦；准确的临床分期还可以使那些原本并没有转移的早期肺癌患者得到及时的外科手术治疗。

    判断肺癌早期、中期或晚期的办法，就是根据肿瘤的大小、侵及范围（有无侵及周围组织器官）, 有无肺门或纵隔淋巴结转移，有无肺外其他脏器的远处转移。这就是我们经常讲的肺癌临床分期。

    肺癌容易发生颅脑转移、全身骨转移和腹腔脏器转移。外科手术前通过各项检查除外和确定有无肺外转移对胸部肿瘤外科医生和肺癌患者（包括家属）都至关重要。
     

二，几种常用的分期检查方法

     肺癌最常用的临床分期方法是采用国际通用的TNM分期（T：肿瘤英文缩写，N：淋巴结英文缩写，M：远处转移）。

        胸部CT扫描和纤维支气管镜作为肺癌T分期最常用的检查手段。对于未能明确病理组织学诊断的肺内结节，纤维支气管镜活检和CT引导下肺穿刺活检是非常必要的；电视胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断有独特优势。

    颅脑核磁共振、腹部超声或CT和全身骨扫描检查是排除肺外转移M最常用的手段。

    电视纵隔镜手术可以准确判断肿大的纵隔淋巴结是否转移。有接近30-50%的胸部CT提示的纵隔淋巴结转移是假阳性，国内外许多肺癌中心将电视纵隔镜作为肺癌术前的常规检查。

 

    正电子发射计算机断层扫描（PET和PET-CT）检查、和超声内镜引导食管镜下细针穿刺活检（EUS-FNA）和超声支气管镜活检技术（EBUS-TBNA）的临床应用，使肺癌治疗前纵隔淋巴结临床分期更加趋于准确。

 

三，术前常规支气管镜检查

    肺癌分为中心型肺癌和周围型肺癌。中心型肺癌的位置T分期决定外科手术切除范围。术前支气管镜检查通过活检可以明确肺癌病理类型，观察肿瘤的侵袭范围，有助于确定外科手术方式，对于支气管开口部位的中心型肺癌尤为重要。

    周围型肺癌可以通过有效的支气管镜涮检和支气管镜灌洗液检查得到细胞学诊断，还可以通过经支气管穿刺活检和CT引导下肺穿刺活检获得病理诊断。

     

四，术前电视纵隔镜检查

    国内外临床资料表明：胸部CT对于肺癌纵隔淋巴结的敏感性和特异性只在50%左右，胸部CT提示纵隔淋巴结肿大有转移，实际上有接近一半是不正确的。

    对于计划实施外科手术的非小细胞肺癌患者，术前胸部CT和PET-CT提示纵隔淋巴结肿大，通过电视纵隔镜进行纵隔淋巴结活检得以证实确诊，特别是CT和PET提示对侧纵隔淋巴结肿大怀疑有转移的肺癌病例更应进行电视纵隔镜检查。

     

 五，手术前准备

    肺癌术前准备包括肿瘤学准备和外科学准备两个方面。经过临床诊断及各项分期检查后，确认符合外科手术适应症的肺癌患者 ,还要进行相关术前检查。

    详细询问病史并了解全身健康状况, 重要器官功能的检查，了解是否有药物过敏史和既往手术史。

    胸外科重点是肺功能和心脏功能检查。   

    指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽。

    术前戒烟，吸烟对肺部手术有不利影响。   

    对于合并其他疾病的老年患者，术前治疗十分重要。

 

六，常用治疗方法

局部治疗手段：

包括外科手术、放射治疗和其他物理治疗手段，包括射频消融、伽马刀、冷冻治疗和热疗等手段。还包括胸腔局部给药。

 

全身治疗方法：

化学药物治疗 分子靶向治疗  免疫治疗 中医药治疗

 

“话疗”—即心理治疗。

 

各种治疗方法要有机结合，强调多学科综合治疗。

 

 

七，外科手术方式

 I期、Ⅱ期和部分ⅢA期非小细胞肺癌可从手术获得生存受益。

 

常用手术方式：

肺叶切除+纵隔淋巴结清除术  是目前肺癌切除最常用的术式。约占肺癌肺切除手术的70%。

 

支气管袖式成型肺叶切除术  主要针对一组特殊的中心型肺癌患者（肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处）。术中支气管残端送冰冻病理检查已经成为常规。

 

全肺切除术  近年来全肺切除术已经逐渐减少，特别是对于高龄肺癌患者更要慎重。

 

局部切除术：包括肺段切除和楔形切除。

电视胸腔镜肺局部切除术给高龄早期肺癌患者带来生存益处。

肺切除加胸内淋巴结系统性清扫是肺癌规范性术式。

   

八，常规清扫纵隔淋巴结

    系统性纵隔淋巴结清扫术不单单是切除了转移的纵隔淋巴结，更重要的是系统性纵隔淋巴结清扫术得到了准确的病理分期，为术后制定科学合理的综合治疗方案奠定了重要基础。

    如果不进行系统性纵隔淋巴结清扫，就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期，即把局部中晚期非小细胞肺癌当作早期肺癌看待，错过了术后辅助治疗获得长期生存的机会。

    作为肺癌根治术的重要步骤，系统性纵隔淋巴结清扫已成为许多国家非小细胞肺癌根治性手术的金标准。

 

 

九，电视胸腔镜手术

    传统开胸手术创伤大、术后恢复慢。70岁以上老年肺癌和高龄肺癌术后并发症发生率高。

    电视胸腔镜肺叶切除改变了胸外科传统理念和手术流程。仅用2-3个3-4cm的孔道，借助腔镜和器械，完成同传统开胸手术一样的肺叶切除和淋巴结清扫，术后5-6天出院，按计划如期接受术后辅助治疗。

    对于不明原因的胸腔积液患者，电视胸腔镜即可帮助获取足够的胸膜组织和肺组织得以明确诊断，还可以通过胸膜固定术确保病人良好的生活质量。

 

十，肋间神经冷冻止痛术

    患者惧怕切口疼痛术后不能有效咳嗽，痰液不能及时排出，导致呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发症。

    传统后外侧切口长约30厘米左右，要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，手术创伤大，术后疼痛剧烈，发生肺部感染以及肺不张等并发症几率高。

    在肺切除后关胸前常规游离切口附近的肋间神经予以冷冻，使肋间神经暂时性麻痹，患者手术后仅仅感觉切口部位麻木，没有疼痛的感觉。可以有效咳嗽使痰液及时排出，促使余肺膨胀，术后恢复快，减少手术后并发症发生

    

 

十一，肺癌不能就靠“一把刀”

    肺癌在肿瘤很小时就可以远处转移，早期肺癌术后也会发生局部复发和远处转移。早期肺癌术后20～30％出现复发、转移，而局部中晚期肺癌术后复发转移率高达50～80％。因此，肺癌需要进行多学科综合治疗。

    美国临床肿瘤协会强调“几乎所有恶性肿瘤都需多学科治疗”，提出肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、呼吸内科医师需要联合，共同为患者诊断、制定科学合理的治疗方案。

    肺癌治疗除了外科手术，还有放疗、化疗、靶疗、中医药治疗。近年来还有伽玛刀、氩氦刀和射频消融等治疗手段。

 

    医生可以根据病人具体病情、综合科学合理地应用现有的治疗手段，以期达到根治或延长患者生存、改善生活质量的目的。

    目前肺癌综合治疗模式包括：手术+化疗、手术+靶向、化疗+靶向、射频消融+化疗、射频消融+靶向、化疗+放疗+靶向等多种相结合的治疗手段。

  

十二，非小细胞肺癌术后辅助化疗4-6个周期

    非小细胞肺癌术后进行4-6个周期辅助化疗。

 

    Ib期非小细胞肺癌如果肿瘤直径大于4厘米，推荐进行4-6个周期术后辅助化疗。

    II期非小细胞肺癌术后辅助化疗以6个周期为宜。

    对于IIIa非小细胞肺癌需完成6个周期术后辅助化疗，多站淋巴结转移的患者需要进行联合化放疗或维持治疗。即6个周期辅助化疗结束后选择其中一个药物进行维持化疗。

 

十三，定期复查

    肺癌患者术后复发和转移率较高，部分患者会再次患第二次原发肺癌，这是恶性肿瘤的基本特征。因此要求肺癌患者术后一定要进行定期检查、随访。

    一般来讲，术后第一年，每三个月复查一次；第二年，每半年复查一次；以后每年复查一次。每年至少要做一次胸部CT复查，有助于发现微小病灶转移。    

    定期随访还可以及时从医生那里得到肺癌治疗最新进展。

 

十四，射频消融治疗

    射频消融是在CT引导下经皮肺穿刺，或术中将射频电极放入实体肿瘤组织，在消融电极针前端伸展出9个锚形细电极丝，插入到肿瘤组织中，通过射频输出，使病变区组织细胞离子震荡摩擦产生热量，局部温度达90℃以上，通过加热温度杀灭肿瘤组织使之发生凝固性坏死，最终形成液化灶或纤维化组织。

射频消融适应症：

1、有外科手术指征，但病人拒绝手术；

2、不能耐受手术的早期肺癌和高龄肺癌患者；

3、肺癌开胸手术探查的补救措施。

4、局部晚期和肺转移癌的减瘤治疗。

 

    最精确、最微创的射频消融为CT引导下局麻穿刺进行。在肺膨胀情况下置入射频针，将射频电极打开后进行CT计算机扫描精确观察电极在肿瘤内的分布、位置，调整到最佳状态后再进行消融治疗，保证射频消融治疗效果的最大化。

 

    射频消融作为局部物理靶向治疗手段应与分子靶向药物、化疗药物和放疗等治疗手段和方法相结合综合治疗。

 

 小资料：

    国家卫生部2008年4月29日公布新一轮全国人口死因调查数据显示：与环境、生活方式有关的肺癌的死亡率及其构成呈明显上升趋势，在过去30年中上升了465%。 肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因（占全部恶性肿瘤死亡的22.7%）。

    2008年3月北京市卫生局公布的数据显示，北京市恶性肿瘤死亡率由2006年第三位升至第一位，首次排在本市居民死因之首，成为名符其实的第一夺命杀手。其中肺癌居恶性肿瘤死亡之首，其构成比已达29%。

    美国癌症学会公布报告，每年全球新增癌症病患1200万例，760万人死于癌症，相当于每天死亡2万人。而在众多的恶性肿瘤疾病中，肺癌对生命的威胁排在第一。2008年中国肿瘤大会报告，我国每年有60万人死于肺癌，每4个因癌症死亡患者中就有1位是因肺癌死亡。全世界平均每30秒就有1人死于肺癌；肺癌的发病率和死亡率列为所有肿瘤之首，是名副其实的癌症第一杀手。    

    随着医学科技的发展尤其是近几年肺癌靶向药物的问世和临床应用，肺癌患者的生存期明显延长，许多晚期已经转移的患者得以带瘤长期生存，生存期长达2、3年或以上者屡见不鲜。资料显示，一种抑制肿瘤新生血管生成的靶向药物贝伐单抗和化疗药物合用首次使晚期患者的中位生存期超过了1年。

      

射频消融治疗肺癌的原理

对靶肿瘤施以频率460-500KHz的射频电流，产生高频率电磁波，使组织内极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡，互相撞击和摩擦，将射频能转化为热能，局部加热到39-40℃可导致癌组织停止分裂，达41-42℃可杀死癌组织细胞或引起DNA的损伤从而有效快速地杀死局部肿瘤细胞，当其周围的细胞被加热到45-50℃时，细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固性坏死，当热量达到80-90℃，可有效地快速杀死局部肿瘤细胞，同时可使肿瘤周围的血管组织凝固形成一个反应带，使之不能继续向肿瘤供血和有利于防止肿瘤转移。

由于肿瘤血管血管丰富，形态异常，扭曲杂乱，血流阻力大，随着肿瘤的增大，血管受压，容易形成血栓和闭塞。肿瘤毛细血管具有很多窦状隙，在常温下就处于开放状态，储存大量血液，形成巨大血库，温度升高后血流并没有明显增加。由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热，并且起着绝缘的效果，使能量可以充分集中在病变部位，加之肺部肿瘤组织的血流量低，散热困难，热量积聚，温度升高快，成为一个巨大的储热库。因此肺肿瘤非常适合射频消融治疗。