亲爱的朋友：如果您或您的亲朋好友得了肺癌，千万不要急于治疗，特别是不要急于外科手术治疗。科学正确的临床分期是肺癌规范化治疗个体化治疗重要的前提。特别是外科手术治疗前一定要进行各项临床分期检查，然后再确定治疗方案。

    准确的临床分期有助于胸部肿瘤外科医生为肺癌患者制定科学合理的治疗方案。那些已有肺外远处转移的晚期肺癌患者，就可以避免承受开胸手术之苦；准确的临床分期还可以使那些原本并没有转移的早期肺癌患者得到及时的手术治疗。

    判断肺癌早期、中期或晚期的办法，就是根据肿瘤的大小、侵及范围（有无侵及周围组织器官）, 有无肺门或纵隔淋巴结转移，有无肺外其他脏器的远处转移。这就是我们经常讲的肺癌临床分期。

    肺癌容易发生颅脑转移、全身骨转移和腹腔脏器转移。外科手术前通过各项检查除外和确定有无肺外转移对胸部肿瘤外科医生和肺癌患者（包括家属）都至关重要。
     

02，肺癌几种常用的分期检查方法

     肺癌最常用的临床分期方法是采用国际通用的TNM分期（T：肿瘤大小，N：淋巴结转移，M：远处转移）。

        胸部CT扫描和纤维支气管镜作为肺癌T分期最常用的检查手段。对于未能明确病理组织学诊断的肺内结节，纤维支气管镜活检和CT引导下肺穿刺活检是非常必要的；电视胸腔镜对于不明原因胸腔积液的诊断有独特优势。

    颅脑核磁共振、腹部超声或CT和全身骨扫描检查是排除肺外转移M最常用的手段。

    电视纵隔镜手术可以准确判断肿大的纵隔淋巴结是否转移。有接近30-50%的胸部CT提示的纵隔淋巴结转移是假阳性，国内外许多肺癌中心将电视纵隔镜作为肺癌术前的常规检查。正电子发射计算机断层扫描（PET和PET-CT）检查、和超声内镜引导食管镜下细针穿刺活检（EUS-FNA）和超声支气管镜活检技术（EBUS-TBNA）的临床应用，使肺癌治疗前纵隔淋巴结临床分期更加趋于准确。

 

03，肺癌手术前要常规做纤维支气管镜镜检查

    肺癌分为中心型肺癌和周围型肺癌。中心型肺癌的肿瘤的大小和位置T分期决定外科手术切除范围。术前纤维支气管镜检查可通过活检明确肺癌的病理类型，还可以观察肿瘤的侵袭范围，有助于确定外科手术方式，对于支气管开口部位的中心型肺癌尤为重要。

    周围型肺癌可以通过有效的支气管镜涮检和支气管镜灌洗液检查得到细胞学诊断，还可以通过经支气管穿刺活检和CT引导下肺穿刺活检获得病理诊断。

     

04，有些肺癌患者术前要做电视纵隔镜检查

    国内外临床资料表明：胸部CT对于肺癌纵隔淋巴结的敏感性和特异性只在50%左右，胸部CT提示纵隔淋巴结肿大有转移，实际上有一半是不正确的。

    对于计划实施外科手术的非小细胞肺癌患者，术前胸部CT和PET-CT如提示有纵隔淋巴结有肿大，可通过电视纵隔镜进行纵隔淋巴结活检得以证实确诊，特别是CT和PET提示对侧纵隔淋巴结肿大怀疑有转移的肺癌病例更应进行电视纵隔镜检查。

     

 05，肺癌手术前要做的准备

    肺癌术前准备包括肿瘤学准备和外科学准备两个方面。经过临床诊断及各项分期检查后，确认为符合外科手术适应症的肺癌患者 , 主治医生还要进行一系列相关的术前检查。

    详细询问病史并了解全身健康状况, 完成重要器官功能的检查，了解是否有药物过敏史和既往手术史。胸外科重点是肺功能和心脏功能检查。   

    医护人员还会指导患者如何锻炼肺功能和有效咳嗽。

    术前一定要戒烟，吸烟对肺部手术有不利影响。吸烟可以刺激呼吸道，减弱气管内纤毛对粘液的清除能力，导致痰液淤积，影响术后排痰；开胸手术本身对健康肺组织就是一种损伤，肺切除术后余肺很容易出现肺不张，出现肺部感染的机率明显增加。    

    对于合并其他疾病的中老年肺癌患者，术前积极处理治疗合并疾病也十分重要。

 

06，肺癌常用的治疗方法

肺癌常用的治疗方法有以下几种：

局部治疗手段：

包括外科手术、放射治疗和其他物理治疗手段，包括射频消融、伽马刀、冷冻治疗和热疗等手段。还包括胸腔局部给药。

 

全身治疗方法：

化学药物治疗 分子靶向治疗  免疫治疗 中医药治疗

 

“话疗”—即心理治疗。

各种治疗方法要有机结合，强调多学科综合治疗。

 

 

07，常用外科手术方式

随着手术器械和微创外科技术的发展，外科手术在肺癌综合治疗的地位与价值愈来愈受到重视。肺癌手术随着电视胸腔镜和微创胸外科技术的开展而有所发展，电视胸腔镜微创手术的肺楔形切除、肺叶切除已在全国普遍开展。

 

可以肯定地讲：I期、Ⅱ期和部分高度选择的ⅢA期非小细胞肺癌都可以从外科手术中获得生存受益。

 

常用手术方式：

肺叶切除+纵隔淋巴结清除术  是目前肺癌切除最常用的术式。约占肺癌肺切除手术的70%。

 

支气管袖式成型肺叶切除术  主要针对一组特殊的中心型肺癌患者（肿瘤位于或侵犯叶支气管开口处）。术中支气管残端送冰冻病理检查已经成为常规。

 

全肺切除术  近年来全肺切除术已经逐渐减少，特别是对于高龄肺癌患者更要慎重。

 

局部切除术：包括肺段切除和楔形切除。

电视胸腔镜肺局部切除术给高龄早期肺癌患者带来生存益处。

肺切除加胸内淋巴结系统性清扫是肺癌规范性术式。

   

08，肺癌手术要常规清扫纵隔淋巴结

    我们强调临床分期的重要性，其实最最重要的是外科手术在非小细胞肺癌分期中的作用。

    系统性纵隔淋巴结清扫术不单单是切除了转移的纵隔淋巴结，更重要的是系统性纵隔淋巴结清扫术得到了准确的病理分期，为术后制定科学合理的综合治疗方案奠定了重要基础。

    如果肺癌手术中不进行系统性纵隔淋巴结清扫，就有可能将IIIa期肺癌错划分到I期或者II期，即把局部中晚期非小细胞肺癌当作早期肺癌看待，错过了术后辅助治疗获得长期生存的机会。

    作为肺癌根治术的重要步骤，系统性纵隔淋巴结清扫已经成为许多国家非小细胞肺癌根治性手术的金标准。

 

 

09，电视胸腔镜在肺癌外科手术中的重要作用

    传统的开胸手术创伤大、术后恢复慢。对于70岁以上老年肺癌和高龄肺癌手术风险大，术后并发症发生率高。

    电视胸腔镜肺叶切除改变了胸外科传统理念和手术流程。胸部肿瘤外科医生仅用2-3个3-4cm的孔道，借助腔镜和器械，完成同传统开胸手术一样的肺叶切除和系统性纵隔淋巴结清扫，术后病人5-6天出院，按计划如期接受术后的辅助治疗。

    对于不明原因的胸腔积液患者，电视胸腔镜即可帮助获取足够的胸膜组织和肺组织得以明确诊断，还可以通过胸膜固定术确保病人良好的生活质量。

 

10，肺癌术中肋间神经冷冻止痛术

    肺癌患者往往有长期大量吸烟史，术前就有咳嗽咳痰症状，手术本身对肺的损伤，术后痰量会明显增加。需要患者有力和有效咳嗽将痰液从肺内排出。由于患者切口疼痛而惧怕咳嗽，痰液不能及时排出，导致呼吸道梗阻发生肺部感染以及肺不张等并发症。

    传统的后外侧切口长约30厘米左右，要切断前锯肌、背阔肌、斜方肌等胸壁肌肉，手术创伤大，术后切口疼痛，发生肺部感染以及肺不张等并发症几率高。

    开胸手术后疼痛主要是由于手术中肋间神经受到了损伤和刺激所致。为此，在完成肺切除后准备关胸前常规游离出切口附近的肋间神经予以冷冻，使肋间神经暂时性麻痹，患者手术后仅仅感觉切口部位麻木，不会再有疼痛的感觉。患者有效咳嗽能使痰液及时排出，促使剩余的肺组织膨胀，使手术后恢复明显增快，减少了手术后并发症的发生

    麻痹的肋间神经在手术后3～6个月逐渐恢复功能，手术侧运动、感觉均恢复正常，提高了患者生活质量。

 

11，肺癌治疗不能就靠“一把刀”

    肺癌在原发肿瘤很小时就可以发生远处转移，早期肺癌手术后也经常发生局部复发和远处转移。肺癌是全身性疾病的概念已经被全世界医务工作者所接受。

    即便早期肺癌术后也有20～30％会出现复发、转移，而中晚期肺癌手术后复发、转移率高达50～80％。因此，肺癌治疗不能只着眼于局部，要牢记肺癌是一全身性疾病，需要进行多学科综合治疗。

    美国临床肿瘤协会强调“几乎所有恶性肿瘤都需多学科治疗”，提出肿瘤内科、胸外科、放疗科、病理科、呼吸内科医师需要联合，共同为患者诊断、制定科学合理的治疗方案。

    肺癌治疗除了外科手术，还有放疗、化疗、靶疗、中医药治疗。近年来还有伽玛刀、氩氦刀和射频消融等治疗手段。

 

    医生可以根据病人具体病情、综合科学合理地应用现有的治疗手段，以期达到根治或延长患者生存、改善生活质量的目的。

    目前肺癌综合治疗模式包括：手术+化疗、手术+靶向、化疗+靶向、射频消融+化疗、射频消融+靶向、化疗+放疗+靶向等多种相结合的治疗手段。

    总之，肺癌治疗一定要强调多学科综合治疗，在重视延长肺癌患者生存外，也要重视患者的生活质量，给肺癌患者更多的临床受益。

    近年来，随着新一代化疗药物和分子靶向药物的开发应用以及多学科治疗模式的发展，肺癌的疗效有了明显提高，总的五年生存率提高至15%，与80年代的8%比较已有明显进步。

 

12，肺癌患者术后需要进行辅助化疗

    肺癌是全身疾病的概念已被大家所接受，其治疗模式已经转变为多学科综合治疗，包括手术、放化疗、免疫治疗以及中医药治疗等。术后进行4-6个周期的辅助化疗可以延长患者的五年生存。       

    但是Ia期非小细胞肺癌术后不需要常规进行辅助化疗。

     

13，非小细胞肺癌术后辅助化疗4-6个周期

    现有的临床试验证实，非小细胞肺癌术后进行4-6个周期的辅助化疗是合适的。

 

    Ib期非小细胞肺癌如果肿瘤直径大于4厘米，推荐进行4-6个周期术后辅助化疗。

    II期非小细胞肺癌术后辅助化疗以6个周期为宜。

    对于IIIa非小细胞肺癌，一般认为6个周期术后辅助化疗是合适的，个别肿瘤分化程度差，多站淋巴结转移的患者需要进行维持治疗。也就是说在6个周期的术后辅助化疗结束后选择其中一个有效的化疗药物进行维持化疗有助于延长长期生存。

 

14，肺癌术后要定期复查

    肺癌患者术后复发和转移率较高，部分患者会再次患第二次原发肺癌，这是恶性肿瘤的基本特征。因此要求肺癌患者术后一定要进行定期检查、随访。

    一般来讲，术后第一年，每三个月复查一次；第二年，每半年复查一次；以后每年复查一次。   

    强调：术后每年至少要做一次胸部CT复查，有助于发现肺部微小病灶转移。一旦查到有问题，就要及时治疗。尤其是III期非小细胞肺癌术后更要进行定期复查。

    

    目前术后局部复发的病人越来越少，更多的是发生远处转移，如骨转移、脑转移和腹腔脏器转移。如果出现了骨转移，就按照骨转移的治疗方法，防治骨相关事件的发生，如病理性骨折和骨痛的治疗，并进行全身化疗，或二线治疗。

    定期随访检查的另一个好处是患者能及时的从医生那里得到关于肺癌治疗的最新进展，能在第一时间接受新技术、新药物的治疗。

 

15，肺癌射频消融治疗 射频消融的适应症

    射频消融技术是近年来新出现的肺癌微创物理靶向治疗新技术，是应用消融电极，在超声或CT引导下经皮肺穿刺，或在术中将射频电极放入实体肿瘤组织，在消融电极针前端伸展出9个锚形细电极丝，插入到肿瘤组织中，通过射频输出，使病变区组织细胞离子震荡摩擦产生热量，局部温度达90℃以上，通过加热的温度来杀灭肿瘤组织病变组织发生凝固性坏死，最终形成液化灶或纤维化组织，同时实时调节监控温度，从而达到局部消除肿瘤组织的目的，最后将穿刺针道加热消融，以防肿瘤种植。

    射频消融治疗肺癌的适应症：

1、有外科手术指征，但病人拒绝手术的原发性或转移性肺癌患者；或不能耐受手术的早期肺癌和高龄肺癌患者；

2、肺癌开胸手术探查的补救治疗措施。

3、局部晚期和肺转移癌的减瘤治疗，为综合治疗提供条件。

 

    实施肺癌射频消融治疗的途径有开胸手术、经电视胸腔镜以及CT引导下。开胸手术发现肿瘤不能切除可于术中进行射频消融作为补救措施。还可以在胸腔镜下射频消融。

    最精确、最微创的方法为CT引导下局麻穿刺进行射频消融。在肺膨胀情况下置入射频针，将射频电极打开后进行CT计算机扫描精确观察电极在肿瘤内的分布、位置，调整到最佳状态后再进行消融治疗，保证射频消融治疗效果的最大化。

 

    作为局部物理靶向治疗手段之一的射频消融术应与分子靶向药物、化疗药物和放疗等治疗手段和方法相结合综合治疗。

 

16，CT引导下射频消融治疗高龄早期肺癌效果佳！

    部分肺癌患者因为身体原因或其他非医疗因素不能或不愿接受外科手术，部分高龄肺癌不能耐受全身麻醉手术，射频消融技术的出现为这部分患者带来了临床治愈肺癌的希望。

    2008年5月在第88届美国胸外科医师年会上，美国波士顿麻省总医院的Michael Lanuti教授介绍了CT引导下经皮肺穿刺射频消融治疗不能手术的肺癌的初步经验。结果显示2年和4年生存率分别为60％和30％，仅有13％患者出现了局部复发，无严重并发症发生，射频消融后6个月患者肺功能与治疗前相比无明显差别。引起了世界各国胸外科医生的极大兴趣。

    2008年6月，Lancet Oncology 在线发表了CT引导经皮肺穿刺射频消融治疗肺癌的前瞻性多中心临床研究结果。99％的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡。非小细胞肺癌射频消融后1年和2年生存率分别为92％和73％，其中Ⅰ期非小细胞肺癌2年生存率高达92％。

    另外，对于肺转移癌，射频消融取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1年和2年生存率分别为91％和68％；其他恶性肿瘤肺转移1年和2年生存率分别为93％和67％。

    射频消融技术为肺癌治疗打开了一扇新的窗口，适用于不能耐受外科手术的早期肺癌或肺转移癌患者，还可以用作肺癌开胸手术探查的补救治疗措施以及局部晚期和肺转移癌患者的减瘤治疗，为综合治疗提供条件。

    通过CT引导三维重建，可以使射频消融治疗电极均匀地分布在肺部肿瘤中，最大限度的完成射频消融治疗。这是开胸手术或胸腔镜下射频消融治疗所无法比拟的优势，也是全球胸外科和肺癌治疗领域首选的射频消融治疗手段，既能最大限度地消融肿瘤，又能够最大限度地达到微创治疗的目的。

   

 小资料：

    国家卫生部2008年4月29日公布新一轮全国人口死因调查数据显示：与环境、生活方式有关的肺癌的死亡率及其构成呈明显上升趋势，在过去30年中上升了465%。 肺癌已代替肝癌成为我国首位恶性肿瘤死亡原因（占全部恶性肿瘤死亡的22.7%）。

    2008年3月北京市卫生局公布的数据显示，北京市恶性肿瘤死亡率由2006年第三位升至第一位，首次排在本市居民死因之首，成为名符其实的第一夺命杀手。其中肺癌居恶性肿瘤死亡之首，其构成比已达29%。

    美国癌症学会公布报告，每年全球新增癌症病患1200万例，760万人死于癌症，相当于每天死亡2万人。而在众多的恶性肿瘤疾病中，肺癌对生命的威胁排在第一。2008年中国肿瘤大会报告，我国每年有60万人死于肺癌，每4个因癌症死亡患者中就有1位是因肺癌死亡。全世界平均每30秒就有1人死于肺癌；肺癌的发病率和死亡率列为所有肿瘤之首，是名副其实的癌症第一杀手。    

    随着医学科技的发展尤其是近几年肺癌靶向药物的问世和临床应用，肺癌患者的生存期明显延长，许多晚期已经转移的患者得以带瘤长期生存，生存期长达2、3年或以上者屡见不鲜。资料显示，一种抑制肿瘤新生血管生成的靶向药物贝伐单抗和化疗药物合用首次使晚期患者的中位生存期超过了1年。