一、工作原理

RFA是对靶区施以频率460-500KHz的射频电流，使局部组织内的极性分子处于一种激励状态，发生高速震荡摩擦产生热能。局部组织温度升高到39-40℃可导致细胞停止分裂，41-42℃可杀死细胞，45-50℃时，细胞内的蛋白质变性，脂质层溶解，细胞膜被破坏，组织细胞凝固性坏死，80-90℃时，可快速杀死局部细胞，同时可使靶区周围的血管组织凝固，形成一个反应带，使之不能继续向靶区供血。由于肺部正常组织可通过肺部大血管的血液循环和呼气散热，起着绝缘的效果，能够使热量充分集中在病变部位，加之肺部肿瘤组织的血流量低，散热困难，热量积聚，温度升高快，因此应用RFA治疗肺部肿瘤时对正常肺组织损伤较小，非常适合于肺部肿瘤的局部治疗。

二、适应证

（1）因医学原因（高龄、心肺功能不全等）不能耐受开胸肺切除手术的早期周围型肺癌；（2）因个人、宗教等原因拒绝接受手术治疗的早期周围型肺癌；（3）开胸手术时发现肿瘤外侵或播散转移丧失手术切除机会，进行补救减瘤治疗；（4）放、化疗后肺部肿瘤局部进展或复发；（5）肺部转移瘤。

三、禁忌证

（1）中心型肺癌临近大血管、大气道；（2）伴有广泛肺外转移的晚期肺癌；（3）有严重合并症、东部肿瘤协作组身体状况评分(ECOG PS) > 2；（4）肺部合并有急性感染性病变；（5）凝血功能障碍、血小板减少。

四、临床应用

目前RFA治疗肺癌有几种引导途径，包括开胸手术中、胸腔镜手术和CT引导下经皮穿刺射频消融。

开胸手术中RFA是在手术中发现肿物不能切除的情况直视下实施；胸腔镜一般用于肺癌合并胸腔积液时，同期进行肺肿瘤RFA和胸膜粘连固定。CT引导下经皮穿刺是最微创的RFA治疗方法，也是定位最准确，最能直接观察RFA治疗效果的方法手段。CT引导下RFA治疗肺癌在局麻下进行，通过CT三维重建图像可以精细调整射频电极在肿瘤内的位置，以达到最佳的RFA治疗效果，治疗后重复CT扫描可以及时发现气胸、出血等并发症并能及时处理。

五、并发症

CT引导经皮穿刺RFA治疗肺癌的并发症发生率为15.2%-55.6%，包括气胸、胸腔积液、发热、胸痛、咳嗽、咯血等，绝大多数较轻微，仅个别需特殊处理，死亡率0%-5.6%。Steinke等以E-mail问卷方式通过14个国家地区的研究中心回顾性调查全球范围内500例近期采用经皮肺部RFA治疗肺癌的情况，共回收问卷493份，报道2例死亡[3]。

1、气胸：多为电极针穿刺所致，高龄、肺气肿和肿瘤部位深者更易发生，可发生在术中或术后。大宗病例统计气胸发生率在4.5%~61.1%之间[4]，大部分可以自行吸收，11%左右需要胸腔穿刺抽气处理。根据CT三维重建图像仔细设计射频电极穿刺径路，穿刺时瞩患者屏气，避免多次穿刺肺组织，可预防气胸的发生。

2、胸腔积液：大宗病例统计胸腔积液发生率平均13.4%[4]，大部分可以自行吸收，与胸膜受刺激有关。

3、发热：我们观察RFA术后70%的患者出现发热，大多为低热。肿瘤病灶较大者，发热较高，但一般不超过39℃，可应用抗生素后预防肺部感染，多于1周之内降至正常。发热与肿瘤病灶发生凝固坏死，机体吸收有关。

4、血痰：与穿刺损伤或者治疗后组织炎性反应有关，可给予止血对症治疗。

5、胸痛：RFA治疗过程中出现胸痛多因电极针靠近胸膜，过高的温度刺激壁层胸膜感觉神经末梢所致，发生率约9%[4]。穿刺前应考虑RFA电极打开后的位置，尽量距离壁层胸膜有一定距离，如肿瘤靠近壁层胸膜，于RFA电极穿刺前应用利多卡因浸润麻醉局部胸膜可有效减轻治疗中的胸痛。

六、疗效

1、近期疗效：RFA对肺癌包括转移性肺癌（直径在0.3~8cm间，平均小于5cm）的一次完全缓解率在38%~69.57%之间，二次完全缓解率在18.75%~25 %之间，总有效率多数超过70%。几个大宗研究报道RFA治疗后的复发率为35%~50%。而一项单中心前瞻性研究的局部控制率1.5年是93%^[5]。只要病灶不侵犯肺门、气管等重要脏器，经过多次治疗大多都能达到完全灭活肿瘤组织。

2、远期疗效：目前大多数研究是回顾性少量病例的研究报告， I期非小细胞肺癌的1年生存率63%~85%，2年生存率55%~65%和3年生存率15%~46%[4]。

2008年6月，经皮RFA治疗肺癌的前瞻性多中心临床研究RAPTURE结果公布^[6]。在2001年7月至2005年10月期间，来自欧洲、美国和澳大利亚的7个临床试验中心对106例肺癌患者共183个肿瘤进行前瞻性多中心临床试验，其中33例为非小细胞肺癌（NSCLC），53例为直肠癌肺转移，20例为其他部位转移恶性肺癌，所有患者均不适合外科手术切除和放、化疗治疗，故所有患者均接受了CT引导下经皮RFA治疗，99％的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡事故，88%的患者出现完全缓解。非小细胞肺癌RFA后1年和2年生存率分别为92％和73％，其中Ⅰ期非小细胞肺癌2年生存率高达92％，另外，对于肺转移癌，RFA也取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1年和2年生存率分别为91％和68％；其他恶性肿瘤肺转移1年和2年生存率分别为93％和67％。

射频治疗后局部复发率明显低于其他疗法，仅为11.2%左右[4]，RFA联合放化疗可显著延长患者的生存期，有效降低肺癌的局部复发率，改善病人的功能状态[4]。在一项对比单纯放疗与放疗联合射频消融针治疗24例不能手术的I期非小细胞肺癌的研究中^[7]：2年和5年的累积生存率为50%和39%。研究者认为，当肿瘤放疗时，氧在放射破坏DNA并杀死肿瘤细胞方面是不可或缺的，因此放疗对肿瘤边缘的富氧细胞非常有效，但是放疗对肿瘤中心区的乏氧细胞效果较差，这部分肿瘤细胞通过加热（射频消融）可以杀死，因此二者具有互补作用，RFA联合放疗可以增加治疗效果。

七、疗效评价

1、CT：CT图像仅能显示病变的形态学变化，RFA治疗后肺部肿瘤并不能显著缩小甚至完全消失。因此不能仅凭形态学变化判定RFA疗效。

①CT即时改变：治疗后即时改变表现为CT值减低，病灶增大，原因在于癌肿组织在加热过程中产生的微小气泡使原来较均匀的高密度病灶出现蜂窝状低密度影，周边还同时出现磨砂玻璃样反应带，由于加热后正常组织的渗出所致。

②CT 的近期改变：RFA后1-3个月内病灶增大，3个月后病灶逐渐缩小，呈低密度改变。如治疗病灶没有明显缩小，增强CT扫描后CT值没有变化也提示治疗有效。如果增强CT扫描CT值增强15 HU，说明局部有残留，需要进行二次RFA。RFA后约24%-31%的病例可以出现空洞样改变^[8]。建议评估疗效以RFA后5 min或者治疗后1个月的大小为基线进行评估。

2、肿瘤标志物：CYFRA21-1、CEA、NSE是肺癌最有诊断价值的肿瘤标志物，其表达水平对肺癌的诊断、监测、治疗均有重要参考价值。RFA治疗后肿瘤标记物水平多有明显下降，如随访过程中肿瘤标记物再次升高，应高度警惕肿瘤复发或转移的可能，如确定为肿瘤局部复发，可再次行RFA治疗。

3、免疫功能：通过检测T/B淋巴细胞亚群和NK细胞指标，监测患者在RFA前后免疫功能的变化。

4、FDG-PET和PET-CT：FDG-PET比增强CT扫描判定疗效更为准确^[9]。通过比较RFA治疗前后肿瘤组织代谢情况的变化，可以准确判断RFA近期治疗效果。通过观察RFA治疗后肿瘤组织内不同区域的代谢情况，可以对随后进一步的外放疗或再次RFA治疗提供更加精确的治疗靶区。

5、病理：对RFA治疗后的病灶穿刺活检取得病理学结果，通过肿瘤组织的凋亡和坏死等病理学改变，可得到判断疗效的直接证据。

6、生活质量：RFA治疗后，大部分患者的相关症状如咳嗽、疼痛、气促、疲劳等减轻，ECOG PS评分提高，生存质量明显改善。

八、疗效影响因素

RFA治疗肺癌的疗效与组织学类型无关，而与病灶的大小及位置关系较密切[10]。

1、大小：直径小于5cm、尤其是小于3cm的周围性肿瘤，一次治疗可使癌肿组织完全毁损，效果最佳。对于直径大于5cm的病灶，需采用多针穿刺多层面治疗，使凝固坏死区域相互叠加，才有可能使整个病灶得到较为彻底的治疗。

2、位置：周围型（距离肺门1cm）肺癌疗效比中心型好，主要原因是中心型肺癌肿块位于肺门大血管，血流速度较快，带走大量热量，也是造成肿瘤内热量不易蓄积，难以形成凝固性坏死；其次是中心型肺癌就诊较晚，肿块巨大，射频时难以一次全面彻底毁损；再次是部位较深的肿瘤，考虑到安全的原因，射频针刺入深度不够而导致消融不彻底，因此需要配合放疗。

3、肺转移瘤多为病灶大小不一的多个转移瘤，因此只能选择其中较适合的病灶进行RFA治疗。RFA治疗仅能作为一种减瘤手术，还需要配合全身治疗。一般来说一侧肺病灶总数少于3个并且总直径<10cm效果较好^[10]，结肠直肠癌的肺转移瘤治疗效果更好。

4、RFA治疗范围：与外科切除肿瘤的原则一样，射频治疗的凝固坏死区最好超过肿瘤边缘0.5-1cm，以杀死肿瘤生长最活跃的周边部分。会使正常肺组织与肿瘤间形成一凝固带，确保无瘤生长区，防止肿瘤复发^[11]。

5、射频电极：目前应用最多的是锚状电极和冷电极，都能产生大约5cm 的凝固性坏死灶。锚状电极是将弹性良好的多个细针状电极置于14～19号穿刺针鞘内制成同轴共壳电极，导入肿瘤组织后，通过针柄上的推进装置，将电极推出针壳，展开排成锚状阵列，从而扩大了消融范围；冷电极为中空双腔设计，采用内冷却，通过电动压力泵循环冷却水至针尖，降低针尖温度，防止针尖附近组织干燥和炭化从而降低阻抗，这样产生了更大、更有效的凝固坏死灶。CT引导下RFA治疗时，考虑到患者存在自主呼吸，肺活动度较大，建议选择锚状射频针以便出针后固定肿瘤，减少射频针对肺的副损伤。

6、综合治疗：不能手术切除的局部晚期非小细胞肺癌的标准治疗是同步化放疗。由于存在放射不敏感或放射抗拒的肿瘤细胞，放疗往往不能完全杀灭局部肿瘤细胞，而RFA治疗是利用高温毁损局部乏氧肿瘤细胞，因此RFA和放疗联合可明显提高局部控制率。

而对存在纵隔和远处转移的患者需要全身治疗，包括化疗和靶向治疗。RFA治疗后能迅速减轻肿瘤负荷，肿瘤负荷的减轻可为后续的放化疗和靶向治疗创造有利的条件，有利于提高化放疗及靶向治疗等综合治疗的疗效。肺部肿瘤RFA治疗要视患者的一般情况、临床分期和EGFR检测情况，同化疗、放疗、靶向治疗和中医药治疗等手段结合治疗。特别是对于高龄早期非小细胞肺癌患者，RFA作为一种局部物理靶向治疗手段，能够获得满意的局部控制率，结合EGFR-TKI分子靶向药物治疗，可以获得满意的临床疗效。

2008年6月，Lancet Oncology发表了CT引导下经皮肺穿刺射频消融治疗肺癌的前瞻性多中心临床研究——RAPTURE的结果^[30]。在2001年7月至2005年10月期间，来自欧洲、美国和澳大利亚的7个临床医学中心对106例肺癌患者共183个肿瘤进行前瞻性多中心临床试验，其中33例为NSCLC，53例为直肠癌肺转移，20例为其他部位转移恶性肺癌，所有患者均不适合外科手术切除和放、化疗治疗，故所有患者均接受了CT引导下经皮射频消融治疗，99％的患者均能顺利完成操作，无治疗相关死亡事故，88%的患者出现完全缓解。NSCLC射频消融后1年和2年生存率分别为92％和73％，其中&#8544;期NSCLC2年生存率高达92％，另外，对于肺转移癌，射频消融也取得了非常好的疗效：结直肠癌肺转移1年和2年生存率分别为91％和68％；其他恶性肿瘤肺转移1年和2年生存率分别为93％和67％。

美国国家综合癌症网（The National Comprehensive Cancer Network, NCCN）2009年版NSCLC临床实践指南中推荐：对于因心、肝、肾和肺等内科疾病不能耐受手术的NSCLC患者，建议采用根治放射治疗措施，包括立体定向放疗、射频消融和胸部放疗。

综上所述，RFA治疗肺癌具有局部微创、安全、可靠、可以重复进行等优点，有望成为不能接受手术治疗的早期周围型肺癌的首选治疗方法^[4]，对于中晚期肺癌，与放化疗或靶向治疗联合应用可以提高生活质量，延长生存期。

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