评议代表姓名

被查访单位

查访时间

一、医疗质量与医疗安全

1、有无超范围执业                                   （          ）

2、是否组织过突发事件和奥运医疗保障的应急预案演练     （          ）

二、服务流程、就医环境、方便患者

  1、有无优化流程、简化环节、缩短患者就医等候时间施    （          ）

  2、科室布局是否合理，服务标识是否规范、清楚、醒目、易懂  （          ）

  3、就诊环境是否清洁、舒适、温馨，是否有便民措施      （          ）

 4、是否采取措施缩短各项检查预约、报告的等候时间       （          ）

 5、是否提供私密性良好的诊疗环境                      （          ）

三、服务意识、服务态度、服务作风

  1、是否充分尊重患者知情同意权和选择权，自觉维护患者合法权益                                                 （          ）

  2、是否做到服务态度良好，语言文明礼貌              （          ）

  3、是否采取措施加强医患沟通，妥善处理投诉，改善医患关系                                                 （          ）

  4、是否全面推行医院院务公开制度，完善社会监督机制  （          ）

四、药费管理与不合理收费

  1、是否严格执行药品、医用耗材价格政策和医疗服务项目价格（          ）

  2、是否公开收费项目和标准                         （          ）

  3、是否及时向患者提供费用查询服务                  （          ） 

五、医德医风建设和纠正不正之风

  1、是否存在发布虚假医疗广告误导患者问题            （          ）

  2、是否存在收受回扣和“开单提成”问题              （          ）

  3、是否存在向患者或其亲属索要“红包”问题          （          ）

评议代表综合评价：