肺癌防治中不可忽视的几个问题

“2006年，全世界新发肺癌130万例，死亡120万例。我国肺癌死亡人数已接近60万，与十年前相比，我国男性和女性肺癌发病和死亡都呈上升趋势。在上世纪70年代，肺癌在我国恶性肿瘤死亡排序中居第四位；到90年代，肺癌上升为第三位；进入21世纪，肺癌则跃居恶性肿瘤死因排行榜之首。” 专家预测，以目前的发展趋势，到2025年，我国肺癌每年死亡人数将达到100万。

一、预防“人为”病因

说起肺癌发病率持续增长的原因，支修益教授总结为吸烟和“六化”。吸烟包括主动吸烟和被动吸烟。“六化”则分别指人口老龄化、城市现代化、农村城市化、环境恶化、人们生活方式不良化和医学现代化。除去医学现代化可以提高肺癌发现率和确诊率外，吸烟和其他“五化”都是属于可以预防的“人为”原因。

已有大量流行病学研究证实，吸烟是导致肺癌的首要危险因素，因肺癌死亡的患者中，87%是由吸烟（包括被动吸烟）引起的。男性吸烟者肺癌的死亡率是不吸烟者的8-20倍。此外，吸烟与肺癌的发生呈剂量-效应关系，每日吸烟25支以上，肺癌发病率为227/10万；15-24支为139/10万；1-14支为75/10万。支教授说，我国拥有庞大的吸烟人群，全球11亿烟民中有3.5亿在中国，是世界上吸烟人口最多的国家，我国每年因吸烟导致疾病而死亡的人数已超过100万，而。吸烟的背后是烟草生产和烟草消费市场，以及国家对烟草经济的依赖。我国是世界上最大的烟草消费国，由此给国家带来巨额的财政税收。国家烟草专卖局官员在2006年全国“两会”回答代表委员的质询时透露：烟草每天给国家带来8个亿的财政收入。烟草生产促进烟草消费，由此带来的高额经济利益促使吸烟流行，引发肺癌等疾病的沉重负担。而后，政府和社会将会出巨资为此“买单”。已有研究确定：目前烟草带来的财政收益与将来烟草导致的财政损失支出比例为1：1.5，这里当然包括健康支出。吸烟已成为我国严重的公共卫生问题。

由于吸烟带来的危害呈现“滞后”效应，吸烟导致像肺癌这样的疾病大约需要30-40年之久。吸烟带来的健康危害还未能引起政府和社会的广泛关注。目前，已有很多国家颁布了禁止在公共场所吸烟的法律规定，更有一些国家禁止本国生产和销售烟草制品。支教授说，我国的控烟与肺癌防治工作面临十分复杂艰巨的情况，涉及社会经济增长与就业，涉及某些地区的经济发展和生计，涉及烟民的行为习惯，涉及青少年教育和研发有效的戒烟手段，还要面对我国3.5亿烟民的现实。今年世界无烟日的主题是控制“二手烟”，构建无烟环境。我们现在无法阻止烟民行使吸烟的权利，但有保护不吸烟者不被迫吸“二手烟”的权利，要求烟民不得在公共场所吸烟是明智之举。近年来我国已有接近50%的地方“人大”或政府颁布了“公共场所禁止吸烟”的地方性法规，近年来涌现出许多无烟医院和无烟学校，这些都是良好的开始。

针对我国人口老龄化和高龄肺癌发病率高，应该重视并加强对老年人群的疾病普查、增强人们定期参加健康体检的意识。健康体检有助于早期发现肺癌。支教授说，胸外科、呼吸科和肿瘤科医生以及健康教育专家要加强控烟的宣传和肺癌防治科普知识的宣传，重视治疗癌前病变，改变不良的生活方式等。医务人员要带头做到不吸烟，不在公共场所吸烟。他同时指出：控烟工作和肺癌防治工作不仅仅是医务界和医务工作者的责任，控制烟草、整治大气污染、综合治理环境、加强职业防护、重视肺癌防治科普宣教等需要各级政府、专业学会和新闻媒体等社会各界的支持和积极参与。

二、早发现，早治疗

肺癌早期少有症状，因症状就诊者多属晚期。80%以上的肺癌患者临床确诊时已经属于晚期，错过了最佳的治疗时机。因而早期发现、早诊早治是提高肺癌治愈率、降低死亡率的关键。但是，目前尚没有成熟的肺癌筛查方案，痰细胞学和胸部X线检查作为肺癌的筛查方法已经应用半个多世纪。目前我国的国情和百姓的承受能力，重视每年的健康体检和胸部X线检查可作为早期发现肺癌的有效手段。以往体检套餐中的胸部透视一定要用正侧位胸片所取代，有条件的单位、地区和个人可以行胸部低剂量螺旋CT和液基细胞学技术检查，可以有助于发现早期肺癌。

一些容易被忽视的肺癌早期症状和肺癌特有的影像学特点应该引起临床各科医师的注意。如出现持续刺激性咳嗽、胸痛、胸闷气短、咯血等症状，影像学上反复出现同一部位的肺内炎症、胸片发现肺部有占位阴影时应引起医生的高度重视，转至胸外科或呼吸科完善进一步的检查。

对于肺癌高危人群（中重度烟民、中老年人、癌症高发地区居民），在常规健康体检时就更应该正、侧位胸片检查或低剂量螺旋CT检查，这都有利于早期发现肺癌。而早期肺癌可以通过外科手术达到临床治愈。

先分期，后治疗

根据肿瘤的大小、对邻近脏器的侵犯程度、有没有肺门和纵膈淋巴结转移，以及肺外转移等情况，我们将肺癌分为I期（Ia、Ib）、II期（IIa、IIb）、III期（IIIa、IIIb）和IV期。I期和II期肺癌可以通过手术治疗达到根治，而IIIb期以后的患者不适宜接受手术治疗。IIIa期的肺癌患者建议先接受术前1-2个周期的化疗，再依据化疗结果判断患者是否适合接受手术根治治疗。IV期肺癌则需要保守治疗，可以通过化疗、放疗和靶向治疗达到延长生存的目的。

由于不同期别的肺癌治疗原则和治疗方案不同，不同期别的肺癌治疗效果和预后也不同，所以肺癌治疗前的临床分期尤为重要。由于我国目前缺乏全国性的肺癌诊疗规范指南，各地的肿瘤中心和各大医院的胸外科、呼吸科和肿瘤科医生在诊疗肺癌是存在着许多不规范的地方。临床上经常出现同样的胸部CT和临床资料，在不同医院、不同学科的医生手中能够得出完全不同的诊疗意见，让许多肺癌患者和家属困惑。有些医院的胸外科医生从来不给肺癌患者作颅脑核磁和全身骨扫描检查，仅靠一张胸部CT片就上了手术台；术后很短时间内就“出现”颅脑转移和骨转移，造成病情恶化。其实这些病例术前就已经有肺外转移，只是因为没有按规矩常规检查没有被发现而已。为此，身为中国胸外科医师协会常务副会长兼总干事的支修益教授呼吁广大的胸外科医生，对于刚刚诊断的肺癌患者，千万不要急于开胸手术，一定要“先分期、后治疗”！同时也提醒肺癌患者和家属：得了肺癌不要急于托人找医生赶快安排手术！因为不是所有期别的肺癌都适合接受手术治疗，一定要知道自已患的是什么类型的肺癌？是哪一期的肺癌？确实经过检查明确没有肺外转移后，再决定采取什么手段治疗。如果您的主管医生仅靠一张胸部CT片就要给您安排手术，建议您立即出院转到其它医院进行规范科学的治疗。

胸外科医生可以借助各种无创和微创手段来对肺癌进行临床分期。通过电视纵膈镜或气管镜穿刺活检可以明确有无纵膈淋巴结转移，通过颅脑磁共振检查可以除外有无颅脑转移（其准确性超过颅脑CT），通过全身骨扫描可以发现患者有无骨转移，通过腹部超声或CT可以发现患者有无腹腔转移。近年来，PET和PET-CT可以获得比CT更为准确的纵隔淋巴结分期，可以弥补CT易造成假阴性、假阳性的缺陷，可以发现肺外其他各部位的转移。有条件的地区和医院可以通过肿瘤标志物来辅助判断肿瘤转移情况，例如，癌胚抗原CEA水平特高的患者往往提示可能已经发生远处转移。

近年来，国内外胸外科和肺癌领域已经达成共识，肺癌外科手术一定要常规清扫肺门和纵隔淋巴结。支修益教授认为，只有这样，“医生们才能获得准确的病理分期，进而指导科学的术后辅助治疗”。因为肺癌的病理分期对术后治疗方案的制定有重要意义，支教授同时建议各医院的病理科医生，对胸外科医生手术摘除的肺门和纵隔淋巴结最好能做连续切片，以保证病理分期的准确。有条件的肺癌中心和肿瘤医院，最好常规作免疫组化检查，以指导临床医生制定的靶向治疗方案。

支教授还说，肺癌治疗绝不只是某一科的事，需要一个包括胸外科、肿瘤内科、放疗科、病理科医生组成的多学科治疗团队完成。一些有条件的大医院和肿瘤中心应该建立“肺癌多学科综合治疗中心”，共同为患者提供全方位的治疗服务。

三、加强“话疗”

患者对癌症的恐惧也是造成肺癌患者死亡的一个原因。一些伪科学正是利用这一点欺骗肺癌患者，骗使患者服用或使用所谓的“祖传秘方”或昂贵的“灵丹妙药”，导致许多患者延误了治疗时机。针对这些问题，支教授认为，胸外科和肿瘤科医生应该加强对患者的“话疗”，将肺癌是一种常见病、多发病，是一种生活方式疾病的常识告诉给患者和家属，将近年来肺癌治疗领域出现的一些新药物、新技术和新方法告诉给患者和家属。并结合每一位肺癌患者的“心病”进行个体化的“话疗”。使他们早日做到能够真正坦然说癌，科学治癌。

医生“话疗”时应该尽量用通俗易懂的非专业语言。支教授说，很多医生临床上的确很耐心地给患者和家属解释病情和最先进的治疗方案，但是往往所讲的专业术语太多，患者听不懂。一些著名专家在科普读物上发表的科普文章也多是专业词句，比起那些“电线杆子医院”和某些省市的“午夜电视台医院”的肺癌诊疗新技术的“大白话”，百姓们接受程度还是有困难。支教授强调说，有效的“话疗”可以提高肺癌患者的依从性，提高化疗和放疗的疗效，提高患者的生活质量。要用通俗易懂的科普语言向患者介绍肺癌的治疗方法，告诉他们肺癌的治疗除了手术之外还有化疗、放疗、靶向治疗、物理治疗（射频消融、质子刀、冷冻治疗等）、中西医结合治疗等等。这样既可以消除肺癌患者的恐慌心理，也能提高患者对化疗放疗等其他治疗手段的依从性。

“话疗”是人文关怀的体现。医生对患者多一些关心，多几句问候有时往往只是举手之劳，对患者来说却是莫大的心理安慰。对于一些心理上有障碍、有不同程度抑郁症的患者，还应该配合适当的心理支持、心理咨询和心理治疗，包括药物治疗。

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