（本文是2016年3月26日我在上海交通大学医学院的一次有关医生多点执业 法律问题的讲座大纲）

一、 多点执业的医疗大背景

1、当前医患矛盾、医疗改革的痛点：优质医疗资源的集中与垄断

2、当前医患矛盾、医疗改革的出路：医生的多点执业→自由执业  

3、从哲学上、世界范围讲，医疗矛盾永恒存在，医疗改革永远在路上

  医学的发展永远赶不上人类对健康的需求

 

二、 多点执业的政策与法律依据

1、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（2009）

2、《医师多点执业有关问题的通知》（卫生部  2009年发）

3、《十八届三中全会公报》（2013）、《国务院关于促进健康服务业发展的若干意见》（2013）

4、《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》（2014） 

《中华人民共和国民法通则》第6条：民事活动必须遵守法律，法律没有规定的，应当遵守国家政策。

 《台湾民法典》第1条：民事，法律所未规定者，依习惯，无习惯者，依法理。

   对《执业医师法》、《侵权责任法》提出挑战

 

三、 多点执业与会诊、自由执业在法律上的的异同

1、相同点：均涉及在两家或两家以上的医疗机构行医

2、不同点：

  1）医生的法律身份不同

不自由（会诊)→半自由（多点）→自由（自由执业）

  2）医生与医院的法律关系不同

人事编制关系或雇佣关系（会诊）→半人事关系（多点执业）→自由契约关系（自由执业）

3）法律程序不同

   双方医院同意（会诊）→可以单方医院同意（多点执业）→无需任何一方同意（自由执业）

 

四、 多点执业下的法律关系

1、一般的法律关系：

民事（合同与侵权）、行政、刑事

2、传统医疗体制下的医疗法律关系

    1）民事（医疗服务合同关系、医疗侵权法律关系）：患者与医

疗机构之间（单位人）

    2）劳动人事法律关系：   医生与医疗机构之间

     两类：人事编制法律关系      雇佣（劳动）合同关系

    3） 行政法律关系  ：医生、医疗机构与卫生行政机关

   执业许可   ：医师资格证、医师注册 ：医疗机构许可、年检注册

   执业监督 ：医疗事故监督  医疗质量监督  药品监督 ........

 

 3、多点执业下医疗法律关系的新特点

1）民事法律关系

   医生本身可能作为法律主体而参与与患者的民事法律关系，这是最大的法律变化，也是撬动医疗改革的决定性法律力量。

（1） 医疗服务合同关系：

由患者与医疗机构，变成患者与医生、医疗机构的多重复杂关系。医生并非第二执业点的雇员，亦非以第一点的在编人员参与第二点执业，系独立民事主体，系与第二执业点医院并列，同时与患者建立医疗服务合同关系，分别提供服务。在医疗费用支付上，表现为医生费用与医院费用分别列支、列付。

（ 2）医疗侵权（事故、损害）法律关系：

《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》—“医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。”

    对外的责任主体可能包括两类：多点执业的医生与医疗机构，即患者可能同时起诉多点执业的医生与医疗机构。但这涉及《侵权责任法》的新解释

 

    2）人事劳动关系：也有重大变化

   《关于印发推进和规范医师多点执业的若干意见的通知》

  “医师与执业的医疗机构在协议中应当约定执业期限、时间安排、工作任务、  医疗责任、薪酬、相关保险等。多点执业医师的薪酬，根据实际工作时间、工作量和工作业绩等因素，由执业地点医疗机构与医师协商确定。其中，医师在第一执业地点医疗机构的工作时间和工作量未达到全职医师要求的，不能领取全职薪酬。拟多点执业的医师应当获得第一执业地点医疗机构的同意，选择有条件的地方探索医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续即可开展多点执业试点。”

    医生与第二执业的法律关系到底是什么？劳动、雇佣、劳务？-无名合同关系，双方权利义务完全由合同约定，合同具有法律效力。 

   3）行政法律关系：同样产生重大变化 

（1）、执业许可：

    A、医师多点执业实行注册管理，相应简化注册程序，同时探索实行备案管理的可行性。条件成熟的地方可以探索实行区域注册，以促进区域医疗卫生人才充分有序流动，具体办法由各省（区、市）卫生计生行政部门制定。

    B、执业类别原则上与第一执业点同，但经全科医师培训合格者，可在第二执业点申领全科医生注册。

 （2）执业监督

A、第一执业地点医疗机构为公立医院的医师，在其他医疗机构执业过程中出现违规违纪情形的，由当事医疗机构通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照《事业单位工作人员处分暂行规定》等进行处分。（违规违纪系对外情形）

B、多点执业医师在执业过程中出现违反医疗机构内部规定情形的，由当事医疗机构依据本医疗机构相关规定和合同或协议进行处理

 

五、多点执业下法律风险的特殊之处

1、基于医疗服务合同产生的法律风险

比如与医疗费用有关的

1）医疗费的分类与收费标准

医生费用（市场原则？）+医院费用（国家指导？）

2)患者欠费的追讨

是不是医生与医院成为追讨主体？

3）医疗保险公司欠费的追讨

  社会医疗保险+商业医疗保险公司

医生与医疗机构是否分别成为受益人，分别成为医疗保险金的索赔人？

 

2、基于医疗侵权赔偿产生的法律风险

患者在第二执业点发生了医疗损害，责任如何承担？

    1）诉讼程序上       患者可能告谁？

医生与第二执业点医疗机构均有可能成为诉讼被告

2）民事实体上   即谁直接对患者承担赔偿责任

    医生与医疗机构均有可能承担直接的赔偿责任

3）医生与第二点执业医疗的责任如何分担？

医生与医院均成为被告时，法院可能按过错比例判决；只有一方成为被告时，一方赔偿后，可按内部协议向另一方追偿。无论谁作被告，任何一方赔偿后，都可按照协议向另一方追偿。

 

3、基于人事劳动关系产生的法律风险

1）第一执业点医院与医生

不放人，反悔，未完成任务，薪酬......

公立医院： 人事仲裁；私立医院：劳动仲裁

 

2）第二执业点与医生

 报酬、医疗损害赔偿......

报酬：非人事、非劳动争议，而是按普通合同关系处理，遵守中华人民共和国《合同法》

医疗损害赔偿：内部医疗责任如何划分,--很复杂,很专业---合同很重要，需要充分估计医疗风险的关键之所在

 

4、基于行政法律关系产生的法律风险

1）医生与行政机关

  执业许可：未经注册  未经备案

  执业监督

2）医疗机构尤其是第二点执业机构与行政机关

   执业许可：第一执业机构不同意放人，第二执业机构未经注册或备案而使用第二执业医生，怎么办？

执业监督：第二点执业医师发生医疗事故，如何处罚所在执业机构？

 

六、结束语：

多点执业只是过渡，自由执业方是大势所趋，医生集团是大势所趋。

医生或医生集团与医疗机构按平等主体间的民事合同关系展开合作是大势所趋。

   医生的技术服务费与医疗机构的医疗费分列、分支是大势所趋。