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【通过城市化来消除公共卫生失衡】

(2012-08-25 14:23:03)
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杂谈

两个省份15年的人均预期寿命差距,实际上反映的是两地的城市化差距。在自然禀赋大致相近的两个区域,城市化越高的地区,人也越长寿。@华夏时报 

通过城市化来消除公共卫生失衡

傅蔚冈 

817日的中国卫生论坛上,卫生部发布了《“健康中国2020”战略研究报告》,其中一个数据引起了公众的关注,那就是我国人均预期寿命在2005年已经提高到73岁,但东西部省份人均预期寿命相差多达15岁:一些东部城市如北京和上海的人均预期寿命已超过80岁,但西部城市人均预期寿命相对较低,如西藏只有不到67岁。

为什么东西部之间会产生这样大的差距?由于这个报告全文并没有发表,媒体的报道也是语焉不详。在我看来,这两地之间的人均预期寿命的差距实际上反映的是两地城市化的距离。恰好也是这一段时间,中国社会科学院发布了《中国城市发展报告(2012)》,根据该报告的分析中国城市社会转型具有明显的地区差异特征。目前,大多数城镇化率超过50%的省份主要集中在东部和东北地区,而中西部省份城镇化率明显偏低,其中,甘肃、云南、贵州、西藏等省份城镇化率不到40%

当然,我的这个解释可能会招致很多批评,一个非常简单的理由是:西藏的人均预期寿命低一个很重要的原因特殊的高原因素和恶劣的生存环境,城乡差价很难说明问题。好,那我们不妨以景色宜人适合居住的云南省为比较对象,看看城市化对人均预期寿命的影响。

根据统计数据,2011年云南的人均预期寿命为70.09岁,低于全国平均水平;而上海2010年的人均预期寿命为82.13,接近世界发达国家水准。从自然禀赋等各方面考虑,两地的差距并不大。那么,这12岁的差距是如何形成的?答案很明显,那就是城市化:上海的城市化差不多已经完成,而云南的城市化率还不到40%。如果再看云南省内,昆明城区居民的预期寿命为78.29岁,远高于全省70.09的平均水平。

为什么城市居民会比农村居民更加长寿?在很多人的眼中,农村应该更适合人类生存:因为更少污染的空气,更新鲜的食材。为什么城市里的寿命会比农村中高?一个很重要的原因就是城市拥有比农村更好的公共医疗卫生资源。我们以每千人拥有的床位数比较,2003年,城市每千人口病床数为342张,大约是县城的2.5倍,是农村4.5倍。每年的医疗支出,绝大部分都是发生在城市,农村所占的比重微乎其微。

换句话说,城市和农村两者之间人均预期寿命差异,实际上反映的是两地之间的公共卫生供给能力。那么,如何解决两地之间的差距?卫生部开出了一系列的药方,其中包括把“病有所医”可采取的21项行动计划作为今后一个时期的重点任务,同时还提出包括“建立促进国民健康的行政管理体制,形成医疗保障与服务统筹一体化的‘大卫生’行政管理体制”等在内的八项政策措施。

我们不知道这些具体的行动计划和政策措施是否在今后发挥作用,但是有一点可以肯定,有一个举措比这些措施更能发挥作用:那就是通过城市化可以化解目前横亘在城乡之间的卫生差距,进而缩短城乡之间的人均预期寿命差距。这样的建议可能和政府的相关举措相悖,在目前政府的有关文件中,解决地区不平衡的一个重要手段就是在落后地区兴建更多的设施——医疗卫生设备也不例外,比如说卫生部的21项行动计划中就有“完善卫生服务体系,提高卫生服务可及性和公平性”。

为什么是通过城市化——即人从农村流向城市,而非在农村建设更多公共卫生设施?一个非常重要的理由就是城市化能让公共医疗的提供更加公平,同时也更加效率。

城市化之所以能够让公共医疗的提供更加公平是因为在政策过程中更能够把民意吸纳进来。因为地理距离的缩减使得政府更容易受到民众的监督,人口聚集又推动了专业化的社会分工,民意表达更加容易和专业化——城市中各种不同的NGO机构就是一个证据。所有的这些,都使得民意的影响力会越来越大。1985年奥尔森在《集体行动的逻辑》中论证了农民这个数量庞大的群体反而缺乏与城市居民对等的影响力。中国的卫生政策中为什么农民的声音总是缺乏,一个很重要的因素就是农民这个群体的声音和弱,太分散没有能力组织起来。

更有效率是因为同样的卫生投入,所能够受益的人更多,而且成本也更为低廉。设想一下,如果一个农村居民要到三甲医院就诊,必须要到省城。那么,是不是在县城也可以设一家三甲医院呢?当然可以。但是如果真的在一个小县城都开设三甲医院,那么这个三甲医院的治疗费用可能比省城的还要贵。因为没有足够的人口基数,会使单位人口的医疗费用激增,最终的结果是农村人口也享受不了如此高昂成本的医疗支出,而这家医院也可能最终关门。

而且,在农村里投入更多的医疗资源可能还会导致更多的浪费。2011年中国的城市化率刚刚超过50%,但是与发达国家75%以上的城市化率还有很大的差距。可以想见,在接下来的几十年时间里,会有源源不断的人从农村流向城市,如果这个时候在农村投入更多的经费,结果是可想而知。可供借鉴的例子是,十几年前的希望工程在农村修建的很多校舍,现在很多已经长期空置,原因无他,就是因为人口已经向城市移动。

但是,城市里的三甲医院就没有这个问题。城市里由于有着庞大的人口基数,单位人口所负担的医疗成本将为极大降低。同时,城市里有着便利的公共交通,这也会降低患者的出行成本。那些在农村里看起来非常成问题的出行问题,在城市里或许都会迎刃而解。在可以预见的将来,还会有源源不断的人口从农村涌进城市。从这个意义而言,城市化也是改变中国卫生体制城乡割据的一个办法。

从这个意义而言,《“健康中国2020”战略研究报告》所提及的“全球化、工业化、城镇化、老龄化等因素”的挑战,毋宁说是对中国居民——尤其是农村居民所带来的机遇。只有把握住城市化这个机遇,方能消除各地区之间存在的15岁人均预期寿命的差距。当然,解决这个问题并不是靠卫生部一家之力就能解决,而是需要上至中央下到地方的合力,这比建设大卫生部更具挑战性。

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