《喜出望外》http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404059185728853245发表后，反响之热烈出乎我的意料。但各人各人的看法，有褒有贬，褒的人广泛转载，贬的人甚至有要求我删了这篇文章的，这都很正常。说了是建议年轻医生看的，既然有读者对事情的理解各有千秋，我现在就把原文中没有交代清楚的事情，交代一下，对于几个有代表性的疑问，也在这里一起回答。

       首先，这个案例是否有手术指证？这个问题在某些专业人员眼中也是个有“争议”的话题。病人的情况很差，如果是卵巢癌，那么晚的期别，还能手术吗？这个问题在妇科肿瘤医生、外科肿瘤医生中的质疑最大。如果放在两年之前，我也持同样的观点。不过，两年前我有一位堂姐患晚期卵巢癌，是我做的手术http://weibo.com/p/1001603800454642408052?mod=zwenzhang。当时我赶回老家去见到她的时候，已经是晚上11点多钟，她做了术前准备，人很虚弱，我就没有给她做体检。次日手术时，发现腹壁菲薄，属于恶液质，比较早的那种。那次手术是很成功的，她也存活至今，说明恶液质并非绝对禁忌证。说真心话，是自那次手术之后，我的胆子也慢慢“大”了起来，晚期卵巢癌合并有大量腹水、胸水不是R0手术的禁忌证http://weibo.com/p/1001603951834451555819?mod=zwenzhang。当然，我们手术时可以根据情况，不做那些疗效不明确的手术，如卵巢癌病人的淋巴结，就可以不做切除，也不影响预后。对于这类晚期肿瘤的病人，妄图保守治疗、纠正一般情况后再手术，在肿瘤没有消除的情况下是非常困难的。只有消除了导致腹水、胸水的原因（肿瘤），才是纠正大量腹水、胸水的正确之路。至于文章http://weibo.com/ttarticle/p/show?id=2309404059185728853245中的病人，在外院做了基本的检查，包括胃镜肠镜，排除了胃肠道恶性肿瘤，这是原文没有好好交代的。这次一起说一下。

       对于这个病人，我们现在用的是二元论在解释。有好几位医生提出来，第一次有没有做全面的检查，要是第一次做了PET-CT是不是就可以明确（脑膜瘤）诊断？的确，第一次来的时候，没有好好做体检，这是工作中的疏忽，现在谁也不知道她第一次手术前，有没有手异常的体征（症状上她自己是否定的）。但对于肿瘤病人，并不主张术前一律做PET-CT。文中的患者万幸没有做PET-CT。如果做了，可以肯定，决策时会非常纠结，会高度怀疑颅内肿瘤是从盆腔肿瘤转移来的。对于有远处转移病灶的卵巢癌，我们是不主张手术的。由于卵巢癌远处转移的很少见，在排除胃肠道肿瘤后，不建议做很多检查，比如盆、腹腔以外是否有转移，术前一般不做，除非有症状或体征。

回头看这个病人如果不做手术会出现什么情况呢？因为她当时的症状、体征、影像和CA125都指向是晚期卵巢癌，不做手术就会保守治疗，对于她而言就意味着死亡。仅仅一个血氧饱和度很低就可以要了她的命。

       第三点，手术中为什么没有送腹水做细胞学检查、取肿瘤组织送快速冰冻病理检查？好几位专业人士，更多的是其他专业的人士提出了这个问题。这个病人既是熟人介绍来的，又是个很穷的人。当时基于两点没有送冷冻病理检查，第一是肿瘤组织非常脆，占据了整个盆腔，形成了“冰冻骨盆”，也不像结核。根据经验判断这个人是恶性肿瘤所致，加上对“熟人 穷人”的怜悯，所以就没有送快速病理。这是很多医生都会犯的错误。即使有再多的医疗纠纷，很多医生还是会对穷人有怜悯之心，处处为病人省钱，这是人性所在，不是几起纠纷就改得了的。至于细胞学，对于比较早期的病人，才需要送细胞学检查。对于明显晚期的病人，细胞学检查是没有意义的，所以没送。这个例子中，细胞学送与不送，不影响诊断。

       程序上讲，目前的医疗情况下不送冷冻病理组织检查也是错的。但是，这个人是个低度恶性肿瘤。事后再仔细想想，没送才使我做了“逆行性子宫切除术”。如果术中冷冻病理组织学检查是子宫内膜异位症，没有明显恶性证据的话，肯定不会做这么难的手术，最多做个“腹膜外肿块切除加子宫切除”就够了。如果做了普通的“腹膜外肿块 子宫切除术”，处理子宫直肠窝内的病灶时，破裂和残留是不可避免的。对于腺肉瘤这样一个低度恶性的肿瘤，残留就意味着灾难，意味着需要再次手术以及化疗不敏感等问题。所以这点上应该说是阴差阳错。

       即使是专科医生，也有人对这三个手术的区别不是很清楚。这是个非常专业的技术问题，这里讨论不大合适。只提及一句：是否做逆行性子宫切除术，是能否处理好晚期卵巢癌中子宫直肠窝内转移灶的关键。有位外科肿瘤医师指责我不该做这个手术。但是当我发现他连这个手术的基本概念都没有后，我觉得沟通是有点难度了。

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       也有吃瓜群众质疑，会不会把不该切的组织器官一起切了？还有专业人士质疑，是不是做了广泛根治术？没有。应该说这个病人的这个病，该切的全切了，淋巴没有切。因为卵巢癌在不要以盆腔、腹腔内播散为主，手术并不要求切除盆腔、腹腔淋巴结群，所以我一般不切淋巴。对于条件差的病人，还有一条手术原则就是“小”和“少”，尽量不切除可切可不切的组织和器官。

       有位肿瘤专家提出来，对于“冰冻骨盆，是否可以在病理明确情况下先行新辅助化疗或减瘤术后化疗后再行根治术呢？”这也是个非常专业、并且很具有争议的话题。现在越来越多的证据表明，术前化疗会降低卵巢癌病人的生存时间，不仅起不到延长生命的作用，反而诱发了肿瘤细胞的耐药性，不是一个很好的办法。现在也有越来越多的专家开始不再采取以前的老办法治疗卵巢癌。美国有几家医院从2000年开始，对晚期卵巢癌病人直接做R0手术，取得了非常好的效果。我是09年才开始做R0手术的，效果也非常好。我还曾经写过一篇科普文，有兴趣的同学可以看看http://weibo.com/p/1001603860288108657978?mod=zwenzhang。

       第四个问题，就是在没有明确病理报告的情况下做了一次化疗。这个问题在原文中已经交代得很清楚，群里的同学们讨论的时候已经讲过，但为了防止吃瓜群众看不懂，再次重申：这个决策是错误的。错了就错了，没有什么好讲的。什么是教训？这就是教训。在电话中听说“有癌细胞”与眼睛见到报告单上写有癌细胞，绝对是两码事，不能凭“听说的”结果做决策。

       这位同行还问了“妇科专家们的手术适应症的把握，是恶性腹腔积液建议先手术减瘤后再治疗，对于生存期更有利吗？”这个问题在国内不仅有争议，而且非常敏感。这个问题不想多说，只顺便回答一下我的观点：我是术前“直接手术派”，不主张术前化疗后再手术。因为肿瘤治疗是需要总的生存时间和生活质量作为唯一标准的，我这里的卵巢癌PFS在16年2月要一个同学全面随访后计算了一下，是67个月。现在又有11个月过去了，期间有3例复发（其中，2例是术后64个月复发，1例是术后6月复发并且死亡），这个数字应该很好了。过段时间再次系统随访后，我就准备写篇小paper试试，数字应该不差。至少我是坚定的认为应该直接手术，而且要做R0手术，术后正规化疗。这是题外话。因为这位专家提出来了，我就顺便回答一下。这例术后7月复发并死亡的患者，唯一的高危因素就是因为伤口感染而推迟了很长时间才化疗。现有文献报道表明，卵巢癌手术后推迟化疗时间会增加复发、缩短生存时间。这个病例之所以急于化疗，也有这个病例的负面影响在内。

       至于这位患者是否应该化疗，这是另外一个问题。术后随访了快5个月，没有发现复发的征象，但我的内心还是忐忑的，学术上也是存疑的，这也是个很有争议的学术问题。事后看了一些文献，发现大部分腺肉瘤病人不需要化疗，但是文献中至少有2例类似患者术后恶化非常快，马上发生了转移和死亡的报道。昨晚很多妇科肿瘤医生在讨论这个病例时，有位医生说他去年就做了1例这样的病人，术后也化疗了，但肿瘤对化疗根本就不敏感，很快恶化、死亡。我们这个病人是与家属充分沟通的基础上，在随访观察。我现在只能祈祷她属于那些“绝大多数”，而不是“少数”恶性程度很高的类型。也有吃瓜群众没有看懂，以为这是个良性疾病。我要再次说一下：不是良性疾病，是恶性疾病，只是这个病的恶性程度较低而已，绝大多数情况下不那么致命，以后如果出现复发，需要再次手术。另外，这个病非常少，绝大多数医生没有机会见到，学术界也没有什么“指南”，无法按“指南”进行治疗。现有的教科书也很少介绍这个病。怎么治疗，全凭医生对既往文献报道了解和对这类少见疾病生物学行为的理解。原来在群内大家讨论的精准医疗问题，是解决这类问题的钥匙，但目前我们还做不到。

       如果这个病人对医生不信任，做化疗或不做化疗，都可以成为打官司的理由。中国的医生难当，就在这里。要医生提供做化疗或不做化疗的证据，在这类罕少见疾病的诊治上医生们是拿不出任何证据来的。从这个例子，可以看出国内有关医疗事故鉴定和司法实践中的“举证责任倒置”是多么的荒唐，国内医生的处境，是多么的危险！

       第五个问题，就是这个病人的腹水、胸水是怎么形成的？这个在原文与几位大佬的对话中，已经讲得比较明白了。但是由于基础知识不同，还得解释一下，以免让年轻医生误解。腹水首先是巨大的盆腔肿瘤导致的，这个大家都能理解。胸水呢？胸水也跟肿瘤的发生有关。因为左侧乙状结肠与盆壁之间有个韧带（阻挡），所以盆腔内肿瘤在腹腔内蔓延、转移时，一般都是通过右侧的升结肠旁沟上行，积聚在右侧的肝肾隐窝内，刺激膈肌，然后在右侧胸腔内产生胸水，这类胸水一般都是渗出性的，绝大多数卵巢癌患者合并胸水也是这么个机理。急性盆腔炎的时候，在肝肾隐窝内和右侧膈肌下形成Fitz-Hough-Curtis综合征，也是这么个机理。当然，少数人也可以双侧都产生胸水，那是因为肿瘤太晚，腹水进入左侧的脾肾隐窝后，刺激左侧膈肌所致。这个人当然还有一个特殊因素，就是营养不良在其中起了一定的作用。

       说到营养不良，这里有个小插曲。群里讨论的结果出来后，我们请了营养专家会诊。营养专家开出了很好的处方，每天一支乳清蛋白。这对一个因营养不良而导致严重恶液质的病人来说，是非常必要的。但是用了一天后，家属就来找我说“用不起，这个药太贵了，每天需要200多元”。考虑到患者的肠道功能正常，在对她既往的食谱进行分析后，结论是要她多吃肉类和鸡蛋（以前是从来不吃的），然后就放她出院了，所以营养专家的处方没有用上，但吸收了他们的意见，建议她回去之后天天吃肉鱼禽蛋，还怕她不吃鸡肉和海鲜，专门交代一句：可以吃鸡肉和海鲜。结果脑手术前到我这里复查时，体重增加了9公斤，其它指标也都正常了。说明诊断是正确的，治疗思路也是正确的。

       感谢大家这两天的关注和打赏哈！