上海市复旦大学附属金山医院-妇科-主任医师 左绪磊

        拳头有大小，下手无轻重。10多年前的一天晚上，我会诊了一台急诊手术。患者是位中年妇女，入院时接近休克，诊断为黄体破裂而行剖腹探查。入腹后发现卵巢黄体的确是破了，但盆腔内血液并不多，不到200毫升的样子，出血量与病人的体征极不相符。下级医生把我叫到台上，我也没有发现什么异常。就在点敷料准备关腹时，我发现有新鲜血液从肠间流入盆腔。探查中上腹，发现有个巨大的血块位于中、上腹。请外科医生会诊，原来是脾破裂。乘外科医生准备手术之际，我找家属谈话。那男人告诉我说，夫妻俩先一天吵架，他又喝了点酒，“在她这里我摸了一下”，边说边用手指了一下自己的左肋缘。“你很！你摸一下就把你老婆的脾摸破了？”那男人似乎明白闯了祸。

       丈夫酒后把肚子摸一下也能把脾脏摸破？大家信不信由自己决定，反正我是不信的。把人的脾脏打破，导致失血性休克的，属于重伤，起刑点是10年。脾脏是我们人类最脆弱的器官，的确是很容易破裂的。但子宫内的胎盘呢？要把胎盘打得早剥，这个得用多大的力，我来分析一下。

       胎盘是连接母体与胎儿之间的通道，是母婴交换气体、营养物质的器官。在胎儿娩出前，胎盘紧紧地贴在子宫的内壁上，是轻易不会分离的。只有当胎儿娩出之后，子宫产生收缩，胎盘才会从子宫上剥离下来。如果胎儿还没有娩出来而产生了胎盘的剥离，医学上就叫做“胎盘早剥”。在妊娠晚期的某些疾病如重度子痫前期、妊娠合并慢性高血压、妊娠合并慢性肾脏疾病或全身严重的血管疾病时，也可以自发早剥，但这种情况一般都发生在妊娠晚期；吸烟、滥用毒品、孕妇代谢异常、有血栓形成倾向、合并有较大的子宫肌瘤等情况时，也可以发生胎盘早剥，但这些因疾病而发生的胎盘早剥，很少发生在妊娠中期。

       暴力是妊娠期发生胎盘早剥的最常见原因。车祸、斗殴等暴力直接撞击腹部，使得胎盘承受巨大的压力时，就会产生胎盘早剥。但是人体是部复杂的机器，设计了一套很复杂的系统来减少这类风险。比如子宫内的羊水，对于这种暴力具有巨大的缓冲能力。如果胎盘位于子宫前壁（指靠近肚子的那部分），也就是说胎盘与外界之间只隔着子宫和腹壁的话，由于缺乏羊水的缓冲，比较难以承受外界暴力的打击，很容易发生胎盘早剥；而位于子宫后壁（指靠近背，脊柱的那面）的胎盘与外界之间的缓冲带就要大得多，中间有羊水、胎儿、子宫和腹壁，所以暴力导致的胎盘早剥很少有发生在后壁者。对于从背部过来的暴力，由于有脊柱的阻挡和保护，所以后壁胎盘是相对比较安全的。        

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      昨晚临睡前有人把湘潭中心医院的这位孕妇医生的病史和超声结果传给了我，请我分析一下病情。这位孕27周多的医生在抢救暴力加害人的母亲、给患者做胸外按压时，被暴力加害人“推搡”了一下，结果位于她子宫后壁的胎盘早剥了……虽然面积不是很大，但这位怀孕的医生并没有任何可以导致胎盘早剥的疾病，孕周也是一个相对安全的时期，遭受暴力殴打后，出现了持续性的腹痛，超声发现胎盘位于子宫后壁，在胎盘与子宫之间出现了一个液性暗区。根据我的经验，诊断为胎盘早剥应该是符合病史（有被打经历）、症状（持续性腹痛）和超声检查结果的。

       胎盘早剥的后果主要取决于剥离面积的大小。I 度胎盘早剥多见于分娩期，剥离面积一般都比较小，对胎儿的影响也比较小，很多患者甚至没有任何症状。当胎盘早剥的面积达到胎盘的1/3时，称为II度胎盘早剥，患者会有持续性下腹痛、腰背部痛或者腰酸，疼痛的严重程度与胎盘剥离的面积也往往乘正比，剥离部位的子宫也可以有压痛。虽然剥离面达到1/3，但胎儿多数还是可以存活的。但当剥离面积超过胎盘面积的1/2时，属于胎盘早剥III度，是个十分危险的状况，可以出现恶心、呕吐、面色苍白、四肢湿冷、脉搏细弱、血压下降甚至休克等症状和体征。这种胎盘早剥很容易发生胎儿死亡。如果抢救不及时，还会危及母亲生命。

       对于II度以上胎盘早剥，一般都需要立即剖宫产终止妊娠。胎盘早剥后，血液如果积聚在子宫壁与胎盘之间的话，在巨大的压力下，血液会被挤入到子宫肌层内，形成子宫胎盘卒中，很容易产生弥漫性血管内凝血、产后出血、急性肾功能衰竭和羊水栓塞，导致母亲死亡。所以，在严重的胎盘早剥患者，即使胎儿已经死亡，也要剖宫取出胎儿，以便阻止这些并发症的发生。

       至于这位暴力加害人下了多大的手，才把这位怀孕的医生打成胎盘早剥，大家发挥想象好了。反正轻轻的摸一下、推一下是肯定不可能的。