加载中…紧急剖宫产
(2014-07-11 09:29:40)
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育儿分娩方式健康剖宫产 |
上周来了个32岁的重病人。患者父亲是位大学退休教授，看起来非常斯文。在妊娠34周时，患者因腹痛到本地一家名气较大的专科医院就诊。这家专科医院的病人很多，值班医生连病历都没看，就说“腹痛要到XX医院（综合性医院）看外科”，病历上一个字都没写，并建议患者把挂号费退掉。其实，这个病人一直在这家医院做产前检查，腹痛前5天发现血压很高
（170/110mmHg），达到了要收住入院终止妊娠的标准。当时医生要收她住院，但她觉得自己离预产期还早得很，就签字拒绝，明言“后果自负”。
在腹痛前一天的例行检查中，除血压很高外，也没有什么别的异常。没想到凌晨5点多钟，出现了腹痛。当时恰逢她丈夫出差，她的老父老母陪她到
医院。虽贵为大学教授，但对几块钱的挂号费也很在意，跑到挂号室去退号。早上挂号的人很多，又耽误了半个多小时。等把这些手续办完，到我院急诊外科时，已经快7点了。屋漏偏遇连阴雨。接诊护士量血压时，发现血压为220/150mmHg，就找内科医生处理。恰好是个低年资内科医生值班，开了点降低药，打起点滴，建议患者留急诊室观察。这位小医生大概以为处理血压高这类疾病没有问题，完全忘记了产科中的妊高征血压这么高时是非常危险的。等二线医生交班前查房时发现患者是孕妇，把妇产科医生叫到急诊室会诊时，妇产科医生吓得差点晕倒。
这个孕妇是妊娠高血压综合症（重度）合并胎盘早剥。妇产科医生到场后，立即予以镇静、降压并通知手术室手术。就在通往手术室的路上，最不愿意发生的事情还是发生了：抽搐。妊高症一旦发生抽搐，就诊断为产前子痫。这是孕产妇中的一种高度危险状况，是导致国内孕产妇死亡的四大原因之一。目前对妊高症的病因还不清楚，但其病理生理特征还是了解的，那就是全身小动脉痉挛导致血压急剧升高。严重时患者会发生胎盘早剥、产后大出血、急性左心衰、急性肾功衰、颅内出血、DIC等。熟悉临床医学的人都知道，上面的几个并发症中，任何一个处置不当都会导致患者死亡。
如果仅仅只有子痫，还不至于要立即终止妊娠，还有几个小时的缓冲时间可以做些术前准备，等病情稍微稳定后再终止妊娠，不仅有利于母亲的安全，而且有利于胎 儿的成活。但患者发生胎盘早剥后，就不得不紧急手术，在尽可能短的时间内中止妊娠。产科医生在与家属谈话时，发出了“病危通知书”，家人似乎还不大相信病情的严重性。不过签字还算顺利，手术也还算顺利。术中发现胎盘剥离面积约50%，胎儿出生时，评分仅2分（满分10分），经过新生儿医生紧急抢救，才好了点，立即送往新生儿急救中心。能否平安存活下来，结论为时尚早。
发生大面积胎盘早剥后，很容易合并DIC，很多专家主张预防性地切除子宫，以免产后大出血。但由于患者的丈夫出差在外，这个宝贝女儿31岁才结婚，又是第一胎，孩子又这么早出生，怕万一不好难以交代，她的父母做不了主，不同意切子宫。医生没法，只好冒险关腹，术毕送ICU监护病房。本来术后血压降到了 150/110mmHg左右，但心率却不断上升，从100次/分升到140次/分，应是早期心衰的表现。经过处置，没有发展成心衰。尽管术后也采取了预防 DIC发生的措施，但患者还是发生了DIC，不过不怎么严重，算过了第一关。术后不久患者又抽了一次，怀疑有颅内出血，就去做CT。发现无颅内出血，却有颅内水肿。纠正脑水肿使用甘露醇脱水，第二天肾功能又有了点问题。等把肾功能纠正了，体温又上去了，估计是合并了感染。
由于患者病情危重，上至局领导，下至所有管床医生，都非常重视，最后把病人转到条件更好的医院去了。今天传来消息，病人已经基本上脱离了危险，大家都舒了口气。由于这个患者几乎把妊高症的所有并发症都“合并”完了，治疗费 用估计至少也得在3万以上，所幸性命无忧。
这个病人来得很急，做了个紧急剖宫产。所谓紧急剖宫产，一般指母婴生命受到威胁时，需“紧急”终止妊娠状态，以挽救母婴生命的措施。刚当小医生时，对这类 病没有多少认识。知道很严重，但不知道严重到何种程度。记得有天主任把我叫去抬病人，直接送手术室。那时候超声不发达，但主任在超声室发现患者的胎儿已经死了，疑有胎盘早剥，要我们做紧急剖宫产。患者是一个人来医院的，到医院后神志已经有点冷漠，是我把手术同意书拿到医教科去备的案。那时候对这个 病的严重性认识不足，还不是很理解为什么在胎儿死去后，照样要做紧急剖宫产。后来经历的类似病人多了，才领教了病情的凶险。
一般而言，凡是有选择性剖宫产指征的孕产妇，如果没有及时就诊，或者没有在产前检查中表现出异常，而是在来院的时候或分娩过程中发现了异常，需要终止妊娠的，都属于比较急或者紧急剖宫产的范畴。如“脐带先露”是选择性剖宫产的指征，但胎膜早破成为脐带脱垂后，就万分紧急，要做紧急剖宫产。妊娠合并心脏病在没有临产或没有心衰的时候，剖宫产是最安全的，一旦临产或出现心衰的早期征象，得紧急剖宫产。还有如头盆不称、子宫破裂、子宫在产程中发生了宫缩乏力， 形成持续性枕横位或枕后位等。在这些异常分娩中，有时候也可以使用产钳助产。但有些家属不同意使用产钳或吸引器，医生也害怕这些助产措施出问题，就不得不紧急剖宫产。
另外比较常见的情况是子宫收缩乏力和胎儿宫内缺氧。宫缩乏力在产前检查中是无法预测的，有的人在静脉点滴之后宫缩会好起来，但也有的人对缩宫素不敏感，最后没有办法，只好剖腹。胎儿宫内缺氧在医学上叫胎儿宫内窘迫，其原因很多，如胎盘老化，脐带脱垂、绕颈、受压或打结。尤其是脐带的问题，因为脐带的形态细长细长，其异常情况在产前检查中都难以查出来，很多是在临产后才发现的，这也是很多人不明白为何产前检查一切正常，但临产后却这也不正常、那也不正常的道理。
一般而言，产前发生的缺氧叫胎儿宫内窘迫，产后表现的缺氧，叫新生儿窒息，都是要立即处理、比较危急的情况，一旦出现这类情况，最好能预先知道新生儿的预 后，但遗憾地是，到目前为止，学术界尚未研究出一种简单易行的仪器或指标，可以预测胎儿或新生儿的预后。很多人误以为Apgar评分可以预测新生儿预后， 其实Apgar评分是有条件的。
虽然没有一个简单易行的工具来评价胎儿的预后，但产前监测胎心的快慢及其节律，在国内外却非常流行，甚至引用胎心监护结果，作为医疗事故的鉴定基础。其实，胎心监护有很多假阳性和假阴性，不能仅凭这一指标指导临床的处理。其假阳性引起的剖宫产，现在已经成为国内剖宫产居高不下的重要原因。甚至有地方要求出现胎心变化后半小时内把胎儿娩出。其实，胎心变化对胎儿安危的指标作用，甚至不如羊水的量、 颜色（是否浑浊）和气味。
好了，拉拉杂杂把生孩子的情况写了这么多，但还有很多少种情况无法一一说明。对这类见仁见智的事情，或许有专家会持完全相反的观点。仅凭几篇科普文章，要把所有的产科情况讲清楚是比较难的。不过，《生孩子》、《难产》、《剖宫产》、《选择性剖宫产》和《紧急剖宫产》，正好组成一个系列，对入行不久的妇产科医生而言，应该是条横向联系的线索。大众阅读之后，对孩子是怎么生的，会有个大致的了解。谬误之处，诚望海内外同行指教。
这个孕妇是妊娠高血压综合症（重度）合并胎盘早剥。妇产科医生到场后，立即予以镇静、降压并通知手术室手术。就在通往手术室的路上，最不愿意发生的事情还是发生了：抽搐。妊高症一旦发生抽搐，就诊断为产前子痫。这是孕产妇中的一种高度危险状况，是导致国内孕产妇死亡的四大原因之一。目前对妊高症的病因还不清楚，但其病理生理特征还是了解的，那就是全身小动脉痉挛导致血压急剧升高。严重时患者会发生胎盘早剥、产后大出血、急性左心衰、急性肾功衰、颅内出血、DIC等。熟悉临床医学的人都知道，上面的几个并发症中，任何一个处置不当都会导致患者死亡。
如果仅仅只有子痫，还不至于要立即终止妊娠，还有几个小时的缓冲时间可以做些术前准备，等病情稍微稳定后再终止妊娠，不仅有利于母亲的安全，而且有利于胎 儿的成活。但患者发生胎盘早剥后，就不得不紧急手术，在尽可能短的时间内中止妊娠。产科医生在与家属谈话时，发出了“病危通知书”，家人似乎还不大相信病情的严重性。不过签字还算顺利，手术也还算顺利。术中发现胎盘剥离面积约50%，胎儿出生时，评分仅2分（满分10分），经过新生儿医生紧急抢救，才好了点，立即送往新生儿急救中心。能否平安存活下来，结论为时尚早。
发生大面积胎盘早剥后，很容易合并DIC，很多专家主张预防性地切除子宫，以免产后大出血。但由于患者的丈夫出差在外，这个宝贝女儿31岁才结婚，又是第一胎，孩子又这么早出生，怕万一不好难以交代，她的父母做不了主，不同意切子宫。医生没法，只好冒险关腹，术毕送ICU监护病房。本来术后血压降到了 150/110mmHg左右，但心率却不断上升，从100次/分升到140次/分，应是早期心衰的表现。经过处置，没有发展成心衰。尽管术后也采取了预防 DIC发生的措施，但患者还是发生了DIC，不过不怎么严重，算过了第一关。术后不久患者又抽了一次，怀疑有颅内出血，就去做CT。发现无颅内出血，却有颅内水肿。纠正脑水肿使用甘露醇脱水，第二天肾功能又有了点问题。等把肾功能纠正了，体温又上去了，估计是合并了感染。
由于患者病情危重，上至局领导，下至所有管床医生，都非常重视，最后把病人转到条件更好的医院去了。今天传来消息，病人已经基本上脱离了危险，大家都舒了口气。由于这个患者几乎把妊高症的所有并发症都“合并”完了，治疗费 用估计至少也得在3万以上，所幸性命无忧。
这个病人来得很急，做了个紧急剖宫产。所谓紧急剖宫产，一般指母婴生命受到威胁时，需“紧急”终止妊娠状态，以挽救母婴生命的措施。刚当小医生时，对这类 病没有多少认识。知道很严重，但不知道严重到何种程度。记得有天主任把我叫去抬病人，直接送手术室。那时候超声不发达，但主任在超声室发现患者的胎儿已经死了，疑有胎盘早剥，要我们做紧急剖宫产。患者是一个人来医院的，到医院后神志已经有点冷漠，是我把手术同意书拿到医教科去备的案。那时候对这个 病的严重性认识不足，还不是很理解为什么在胎儿死去后，照样要做紧急剖宫产。后来经历的类似病人多了，才领教了病情的凶险。
一般而言，凡是有选择性剖宫产指征的孕产妇，如果没有及时就诊，或者没有在产前检查中表现出异常，而是在来院的时候或分娩过程中发现了异常，需要终止妊娠的，都属于比较急或者紧急剖宫产的范畴。如“脐带先露”是选择性剖宫产的指征，但胎膜早破成为脐带脱垂后，就万分紧急，要做紧急剖宫产。妊娠合并心脏病在没有临产或没有心衰的时候，剖宫产是最安全的，一旦临产或出现心衰的早期征象，得紧急剖宫产。还有如头盆不称、子宫破裂、子宫在产程中发生了宫缩乏力， 形成持续性枕横位或枕后位等。在这些异常分娩中，有时候也可以使用产钳助产。但有些家属不同意使用产钳或吸引器，医生也害怕这些助产措施出问题，就不得不紧急剖宫产。
另外比较常见的情况是子宫收缩乏力和胎儿宫内缺氧。宫缩乏力在产前检查中是无法预测的，有的人在静脉点滴之后宫缩会好起来，但也有的人对缩宫素不敏感，最后没有办法，只好剖腹。胎儿宫内缺氧在医学上叫胎儿宫内窘迫，其原因很多，如胎盘老化，脐带脱垂、绕颈、受压或打结。尤其是脐带的问题，因为脐带的形态细长细长，其异常情况在产前检查中都难以查出来，很多是在临产后才发现的，这也是很多人不明白为何产前检查一切正常，但临产后却这也不正常、那也不正常的道理。
一般而言，产前发生的缺氧叫胎儿宫内窘迫，产后表现的缺氧，叫新生儿窒息，都是要立即处理、比较危急的情况，一旦出现这类情况，最好能预先知道新生儿的预 后，但遗憾地是，到目前为止，学术界尚未研究出一种简单易行的仪器或指标，可以预测胎儿或新生儿的预后。很多人误以为Apgar评分可以预测新生儿预后， 其实Apgar评分是有条件的。
虽然没有一个简单易行的工具来评价胎儿的预后，但产前监测胎心的快慢及其节律，在国内外却非常流行，甚至引用胎心监护结果，作为医疗事故的鉴定基础。其实，胎心监护有很多假阳性和假阴性，不能仅凭这一指标指导临床的处理。其假阳性引起的剖宫产，现在已经成为国内剖宫产居高不下的重要原因。甚至有地方要求出现胎心变化后半小时内把胎儿娩出。其实，胎心变化对胎儿安危的指标作用，甚至不如羊水的量、 颜色（是否浑浊）和气味。
好了，拉拉杂杂把生孩子的情况写了这么多，但还有很多少种情况无法一一说明。对这类见仁见智的事情，或许有专家会持完全相反的观点。仅凭几篇科普文章，要把所有的产科情况讲清楚是比较难的。不过，《生孩子》、《难产》、《剖宫产》、《选择性剖宫产》和《紧急剖宫产》，正好组成一个系列，对入行不久的妇产科医生而言，应该是条横向联系的线索。大众阅读之后，对孩子是怎么生的，会有个大致的了解。谬误之处，诚望海内外同行指教。
白衣咸饭 发表于2008/8/16 13:36:00新语丝，现在重发时有修改
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