再论卵巢癌的规范治疗

本人曾经在博客里写过两篇有关规范化治疗卵巢癌的文章（卵巢癌的规范化治疗（1）：手术http://blog.sina.com.cn/s/blog_67f4c1250100jfmg.html）。当时写这篇文章的背景是，有个老家的邻居在某著名大学妇科肿瘤中心做了手术后，不到半年复发，后来到我这里再次手术，发现上次这位博导大师的手术，在我眼中是不及格的。我知道我的博客有专业人士在看，就有了这篇文章。第二篇文章“卵巢癌的规范化治疗（2）---化疗”http://blog.sina.com.cn/s/blog_67f4c1250100jgu1.html，也是在这例患者的化疗用药中，看到这家妇科肿瘤中心的不规范，有感而发。当时还真有一位内科医生的母亲恰恰得了卵巢癌，他给我发了一封信，可惜我没有立即打开那个邮箱，等我知道时，他母亲的手术已经做完。我们此后再无联系，不知道他的母亲是否安好？

最近我在微博上发表了两条有关卵巢癌的治疗方法后，结果有位患者的母亲，正好也得了卵巢癌，见我博客后，积极接受医师的建议，接受了化疗。我看了一下方案和过程，他母亲手术和化疗后不到半年就“复发”了。而他母亲的医师还在动员他母亲再次接受化疗，然后手术。他在微博上对我的知识的一知半解，导致他母亲不仅没有得到正规的治疗，而是，我也成为帮凶之一，内心愧疚万分。为免误导不幸的患者和家属，本人再次谈谈晚期卵巢癌的规范治疗。

之所以写晚期卵巢癌的规范化治疗，是因为早期或者较早期的卵巢癌，我国的治疗水平在多数医院，与国外差距不大，绝大多数医生已经掌握了早期（I期、II期）卵巢癌的治疗方法。但是，晚期卵巢癌的治疗方法，国内顶尖级水平的医院，与国外顶尖级水平的医院之差距，根本就不在一个数量级上。恕笔者寡闻，目前，能将晚期卵巢癌手术做到与国外一样好的医生团队，目前以个位数计，且局限在极少数医院。

      卵巢癌以上皮性癌最常见，因此，本文及前面的文章均系针对卵巢上皮癌而言，对于卵巢恶性肿瘤中的其他类型，不具有参考意义。

由于卵巢癌发现时绝大多数属于晚期，目前尚缺乏早期诊断工具，因此，晚期卵巢癌的治疗，显得尤其重要。

根据流行病学调查，卵巢癌在美国，是美国人癌症死亡中的第五位，我国虽然没有大规模的流行病学调查，但有资料表明，卵巢癌导致的死亡，在我国占癌症死亡的第七位，每年大约有4万多人死于卵巢癌。

虽然卵巢癌在绝大多数医师眼里至今还是绝症，但并非说晚期卵巢癌患者就没有生存的希望。目前，晚期卵巢癌患者在美国MD Anderson肿瘤中心等四家顶级医院，其平均生存时间早就超过了70个月，而我国绝大多数医院的平均生存时间，很少有超过2年的。在很好的肿瘤中心，晚期卵巢癌的5年生存率也没有突破40%。

是什么原因导致我国卵巢癌患者的预后与国外差距如此之大呢？笔者在比较了几家肿瘤中心患者再次手术时复发瘤的大小和部位后，觉得第一次手术不彻底是我国与国外顶级医院之间差距巨大的根本原因。

卵巢癌患者的预后如何，最主要的影响因子就是第一次手术后，残余瘤大小。所谓残余瘤，就是指手术完毕后没有切干净或者无法切干净的肿瘤大小。目前公认的观点是：当残余瘤直径大于或等于2厘米时，患者的预后是很差的。差到什么程度？做了手术与不做手术是一样的。如果医师说他的患者残余瘤都大于2厘米，那我建议转院治疗或者不治疗。

当残余瘤小于2厘米但大于1厘米时，患者的预后明显好于不做手术或者残余瘤大于2厘米的患者，但其平均生存期大概在21个月左右，也就是说，不足两年。当残余瘤小于1厘米，且接受了规则的化疗后，患者的预后会明显改善。其5年生存率大约在30-40%左右。之所以又有这么大的差距，主要是残余瘤大小并非是用尺子量出来的，而是医生凭主观感觉，用眼睛“毛估估”估计出来的。目前，美国有89家好的医院对妇科肿瘤的标准制定了一个标准化治疗方案，每年都要根据前一年的研究结果发表一个新的指南，这就是所谓的NCCN指南，被我国学界奉为圣旨，每年在学会上都要讲解一番。

其实，美国顶尖级的四大家族，虽然也是这个NCCN的牵头者和参与者，但他们自己有自己的标准：将残余瘤标准设置为“肉眼不可见”，或者小于5毫米。虽然只是几个毫米最多一个厘米的差距，但患者的5年生存率却可以达到90%以上，患者的平均生存期限达70个月，超过了我们常用的指标5年（60个月）。

为什么要把肿瘤的残余瘤做得这么小？因为卵巢癌切除之后，无论做的多么彻底，都是有残余的癌细胞的。对于这些癌细胞，需要借助化疗的药物，来将这些残余的癌细胞杀灭。但是这些化疗药物，对肿瘤的渗透作用，一般认为在3-5毫米左右。因此，残余肿瘤的直径越小，被化疗药物全部浸透的几率就越大。如果小到肉眼不可见的程度，当然最后都被杀灭了。如果残余瘤大于1厘米，总有几个癌细胞无法被化疗药物渗透进去，最后成为复发的根源。如果残余瘤小于1厘米，虽然也会有癌细胞成为化疗药物的漏网之鱼，但这个过程要长得多。这个过程越长，预示患者存活的时间越久。

晚期卵巢癌指III期和IV期患者。III期指患者的癌细胞转移到腹腔内的一些脏器表面或者腹膜后淋巴结内有了转移瘤，而IV期患者指转移超过了盆腔的范围。在III期患者中，能把癌细胞彻底清除，做到“肉眼不可见”这个状态的，全世界还没有一个医生声称可以全部做到。顶尖高手也只声称可以对91%的患者做到彻底清除（好像是位华裔）。在美国，受过专门外科手术训练的妇科肿瘤医生，手术残余瘤的标准也还是限于1厘米， 但仅有46%的患者会遇到专门的妇科肿瘤医师；其余54%的患者，很可能是普通妇科医师或者妇产科医师甚至外科医师做的，其结果可想而知。这也是卵巢癌至今仍然是美国癌症的第五位死因的重要原因。是美国不想改进手术医师的手术技巧吗？不是，而是晚期卵巢癌的彻底手术，需要肝胆外科医师、胃肠外科医师、血管外科医师甚至胸外科医师的参与，才能把肿瘤彻底清除，达到肉眼不可见的程度。即使在美国，能幸运的遇到顶尖高手的患者，每年也就数百人而已。

限制手术医师将肿瘤彻底清除的最主要原因在于，妇科医师没有一个配合良好的外科医师团队，而自己又无法切除膈肌、肝表面、脾曲甚至肠管上的肿瘤，使得肿瘤在这些部位残留下来。

由于太多的妇科肿瘤医师或者妇产科医师没有办法把肿瘤切除干净，有人就想了一条办法，先对患者进行化疗，化疗3个疗程后，再进行手术。短期结果是，化疗后的患者的确会使患者的肿瘤切除率提高，但长期的随访观察结果表明，这种“化疗-手术-化疗”后的患者，其平均生存期大约在22个月左右，与手术中将肿瘤的残余瘤切到大于1厘米小于2厘米差不多。因此，这个所谓的中间手术方法，现在正逐步被学术界放弃。只有当手术的确无法切除时，才建议切除大部分肿瘤，化疗2-3个疗程后，再将第一次无法切除的肿瘤，重新切除。遗憾的是，这类患者的预后也不怎么好。不如第一次将肿瘤彻底切除，达到肉眼不可见然后规范化疗的患者。

要彻底切除晚期卵巢癌患者体内的肿瘤就这样难吗？答案是否定的。美国人经过与外科医生合作，经过15年的时间，达到肉眼不可见的程度。我国的医院体制多数是综合性医院，因此，与外科医师合作做好一台手术，比个体单干为主的美国医疗体制具有更多的优越性。本人达到这个程度，花了12年时间。自2010年元月以来，手里的晚期卵巢癌患者，均达到了肉眼不可见或小于5毫米的程度。完成了化疗的患者，用今天一位家属的话说：跟没得过癌一样（生活质量与常人无异）。