加载中…脑颅内血管动脉瘤
(2013-07-14 14:07:16)
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动脉瘤脑血管栓塞支架医疗 |
在短短一年多时间，我有三位亲人都出现脑颅内血管动脉瘤问题。第一位的前脑动脉血管瘤爆破（大的蜘蛛网膜内脑溢血），第二位在下脑空间血管瘤流血（小的蜘蛛网膜内溢血），第三位最近做身体检查时发现在眼睛后面的ICA动脉长出了一个血管瘤。
第一位爆破后做了紧急开颅手术，用两根白银夹子夹住了动脉瘤，但是由于蜘蛛网膜内出血高压力时间过长，已经造成脑细胞受损，许多功能和记忆都丧失。一年的复健虽然恢复语言和基本肢体功能，但是也不可能回到正常。她的短期记忆力完全失去。第二位还好只有流一点血而且在唯一脑内有空间的地方，所以只有昏迷和发烧一周，几个月的锻炼就完全恢复了。第三位还好是在没有爆破之前就发现，所以还可以讨论如何预防。
这一连串的问题让我意识到其实脑颅内血管瘤出现的几率还是蛮多的。由于一般人不会去检查，所以都是等到出问题了才后悔(就像我的第一位亲人)。从统计上看来，每20个人就有1位有脑颅内血管瘤。如果血管瘤爆破的话，30%-40%的人抢救失败而死亡，三分之二抢救成功但是一半终身残废一半可以恢复大部分功能。有趣的是婴儿和幼儿没有血管瘤，也就是说血管瘤是长大以后才会长的，是一种老化现象。血管瘤就是血管墙壁脆弱之处向外长出的小泡。血管瘤长在身体其它地方时，一般都不要紧，但是长在脑颅内的却是有很大的危险。
据统计，吸烟者有比非吸烟者超过四成的几率得到脑血管瘤。而且看过许多血管显影的医生都可以告诉你谁抽烟谁不抽烟。吸烟者的血管是卷起来的，也就是说尼古丁会造成血管脆弱化。二手烟也是有很多尼古丁的。当然血管老化也不是完全尼古丁造成的，也有其它老化的因素。空气污染严重的地区，平时锻炼少的人，晒太阳少，吃鱼少的，经常吃炸的和精致淀粉的，还有遗传因素都有可能长血管瘤。
现在医疗设备不断的在进步，身体检查的成本也降下来很多，大部分群众已经可以自费做磁共振检查。磁共振影像的好处是没有辐射，对身体没有害处。加上血液显影剂，许多微小血管都能看的很清楚。提早发现颅内血管瘤有两大好处，一是可以提早处理，二是有些人会选择写遗书要求那天破裂了不要抢救。由于太多人有这个定时炸弹而不知道，这也就无形造成很多社会和个人成本的增加。
比方说我的第一位亲人因为没检查所以不知道自己有颅内血管瘤，当她的血管瘤爆破之后，我们虽然抢救成功，但是因为她已经没有自理的能力和记忆力，所以家里要增加护理人员24小时照顾她，日常的开销也因为需要购买维护用品以及特殊器材而导致生活费用增加三倍。相反的，因为我第三位亲人提早查出自己有血管瘤，她可以选择做处理。而且她还可以选择写遗书或治疗旨意，告诉家人如果那天这颗定时炸弹爆破的话，家人应该如何执行后续事情。
按照统计，每年有1%的血管瘤会爆破。由于一千个血管瘤有九百多个是小尺寸低于5毫米，所以虽然大血管瘤比较容易破，但从总数据看，爆破的主要是小血管瘤。我们在思考预防问题的时候最大的误导是小血管瘤不用处理，有很多医院甚至有内部文件要求医生只能建议超过6毫米的病人处理血管瘤，小血管瘤不能建议处理只能观察，这是非常不负责任的做法。因为大血管瘤爆破和小血管瘤爆破的结果都是一样的，所以小血管瘤不但应该处理，而且处理起来要比大血管瘤安全很多（大血管瘤在处理过程中容易破）。
另一种误导是每年只有1%的血管瘤爆破所以不用处理。而从统计学理论的考量，正确的想法是预期还能活几年的爆破率。比如患者今年40岁，按照平均寿命90来计算的话，患者这一生就会有50%的几率爆破。50%会爆破的概念与每年1%会爆破的概念所产生的结果就完全不一样了。所以必须处理。不要等到血管瘤长大了才处理，因为大血管瘤容易在处理过程中被戳破！而小血管瘤还有比较厚的皮，而且万一破了还比较容易止血。
至于要如何处理就是一个比较复杂的问题。一般来说有两种处理方式:
开颅夹瘤或者血管栓塞。开颅夹瘤是永久做法，一旦夹好后就不可能再爆。但是开颅的风险是医生须要切脑颅和内部的骨头和触碰脑细胞。任何触碰脑细胞都会造成脑的破坏，破坏后有50%是轻微可以复健，但是有另一半是比较严重的，根据严重性，死亡率在2%－5%左右。当然血管瘤的位子在越内部则越危险。一般会动刀的选择是因为（1）血管瘤已经爆破属于紧急情况，就像我的第一位亲人，或者（2）血管瘤长在脑细胞的外侧，不用动到脑细胞。除了这两种情况以外，现在都是选择栓塞。这里要提醒的是栓塞有5%的病人在手术多年后发现血管瘤继续在脖子部位扩大。扩大以后要再栓塞一次。
最近20年医学界发明的血管栓塞材料和技术都非常快速。尤其是最近五年发明了许多新材料和技术。血管栓塞的失败率已经从15%-20%降到了2%—5%左右。这里大血管要比小血管简单处理。在栓塞的选择里又有三种类别：（1）白银丝栓塞和支架白银丝栓塞（coil
or stent coil embolization），（2）黏胶填补栓塞（glue
ambolization），（3）密网管枯死法（pipeline）。从最近的美国医院数据看，黏胶的做法已经慢慢被淘汰。虽然把黏胶注入血管瘤里面是一个很好的栓塞办法（occulation）也是永久的做法，但是由于手术过程中需要用气球在血管内张开来堵住不让黏胶外漏，所以偶尔会造成血管在手术过程中的堵塞而造成中风。
第三种技术或密网管的做法是最好的做法，密网管子的原理基本上是一种人造血管墙壁，直接把血管瘤隔离在外，逐渐的当血管长皮保住管子的时候，血管瘤也就会枯熄最后消失。但是管子的缺点是因为网很密，所以无法在弯曲的血管内绕行，只能在比较直的动脉血管内采取这种方法。所以最常见的还是第一种：白金丝栓塞。如果血管瘤没有脖子形状的形成（宽颈动脉瘤），则白金丝无法停留在血管瘤内，所以宽颈血管瘤需要在栓塞之前先放入柔软的丝网支架来预防白金丝跑出来。支架的选择是非常重要的，因为老的丝网支架的网孔太大，容易产生白金丝溢出的风险。
我下周就要飞美国陪伴第三位亲人做支架栓塞，结果如何等我回来再报告。
向大家报告一下，亲人的动脉瘤在7月25日晚上10点顺利栓塞成功（整个过程三小时）。地点是连续21年排名第一的美国Johns
Hopkins医学院。主任Dr. Philippe
Gailloud亲自主导。栓塞之后医生要求疏通管留在大腿动脉在ICU观察24小时。之后没有问题了就平躺自然封口（不用沙袋）。由于需要六个月等待血管墙壁长肉包住支架网，所以需要持续吃Plavix和Asprin来维持血液不凝固。这六个月不能拿重的东西不能有压力。
以下这张图是动脉瘤的原型，可以看到没有脖子的形成，属于宽颈动脉瘤，不能直接栓塞，需要先用支架网在血管内张开。
以下这张图是动脉瘤的原型，可以看到没有脖子的形成，属于宽颈动脉瘤，不能直接栓塞，需要先用支架网在血管内张开。
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