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一些和习惯性流产相关的过度医疗

(2017-02-09 14:13:58)
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杂谈

每个打算怀孕和正在怀孕的人,都担心流产。而习惯性流产,则更是让人感到恐惧。正是这种恐惧,无论从患者端还是医生端,都会引发过度医疗。

不是说发生过度医疗,就一定是医生的医德问题,医患双方都可能有过度医疗的要求。这其实是一个复杂的医学-心理-社会问题。关于过度医疗的讨论,欢迎收听这一期的太医来了:过度医疗很难解决,但是总要努力解决

这里只是从专业角度来分析习惯性流产,哪些处理,其实是过度医疗。

首先要明确什么才算是习惯性流产。按照国内教科书的定义,习惯性流产又成为复发性流产(recurrent spontaneous abortion),是指同一性伴侣连续自然流产3次或3次以上。当然,对于次数的定义,国内外并非完全一致,比如美国生殖医学会定义为2次或以上。但是,可以明确的是,一次是肯定不算的。另外,国外指南还都明确要求,这个流产必须是clinical pregnancies as documented by ultrasonography or histopathologic examination。也就是说,必须是临床上明确确认的怀孕,而不包括生化妊娠

所以,如果只是发生过一次难免流产或者胎停,就为了「预防再次流产」而做各种和习惯性流产相关的检查,这是过度医疗;如果只是发生过生化妊娠,不管几次,都不算习惯性流产,不需要做所谓的预防性的相关检查。

可能很多人会觉得,虽然现在还不是习惯性流产,但是万一以后发生了怎么办?做点检查就是花点钱,我花钱买放心啊。但实际上,如果是不必要的检查,假阳性率会非常高,你花了钱可能买到的不是放心,而是更多的麻烦。具体可以参考阅读:癌症筛查可不是越早做越好

其实,人类发生一次流产的风险很高,大约15%-25%,也就是说,10个人怀孕,就有2个是以流产而告终。但是,习惯性流产的发病率很低。统计显示,2%的妊娠女性经历连续2次流产,而仅有0.4%-1%发生连续3次的妊娠丢失。

所以,对于仅仅发生过一次流产的女性来说,你只是碰到了一次偶然事件,不管你做了什么治疗,下次更大的可能性都是正常怀孕。因此,放松心情,半年后再战,才是最佳选择。

那么对于已经明确是习惯性流产的那1%来说,接下来的治疗也存在很多的过度问题。

由于习惯性流产的原因和影响因素非常复杂,即使做了各种各样的检查,也最多只有50%的习惯性流产可以找到原因。而即使是找到原因的这一半人中,可能也就只是局限于知道我为什么如此,但也无能为力——也就是说,很多人即使诊断出病因,也没有好的治疗方法。

这就像癌症一样,一方面不清楚病因,另一方面即使了解了一点病因,其实治疗手段也是有限。但是,对于正在经历疾病的患者来说,他们的心情是近乎绝望的,然后由绝望引发了恐惧,再由恐惧引发下一步的非理性治疗。而这里的非理性治疗,可能是患者引导的,也可能是医生引导的。

那么具体如何界定这个治疗是不是理性呢?并不是说理论上讲是可以治疗的,就算是理性的治疗方法;而是需要经过规范的临床试验,来验证这样的治疗方法,是真的可以使患者获益的。

比如说,造成习惯性流产的一个原因,是免疫因素。简单点说,就是母体的免疫性太强了,每次怀孕后,母体的免疫功能总是把胚胎当做异物给排斥出去,从而造成流产。因此,人们考虑有没有什么方法可以改善这种情况。

1981年,Taylor在权威期刊《柳叶刀》(Lancet)上发表文章,报道使用淋巴细胞免疫疗法使得3位习惯性流产的患者成功生育下一代。于是,人们开始尝试,给习惯性流产的患者使用免疫疗法进行治疗。

1999 年,Ober 等人同样也在 Lancet 发文,他们做的一项大型安慰剂对照试验发现,外周血单个核细胞移植并不能提高妊娠的成功率。

2011年,英国皇家妇产科学会(RCOG)发表指南认为,淋巴细胞免疫疗法,以及静脉注射丙种球蛋白等免疫疗法,都不能显著提高习惯性流产患者的活产率,因此,不建议对习惯性流产患者常规进行免疫治疗。

2014 年,国际权威二级数据库Cochrane图书馆的一项系统回顾认为,各种形式的免疫疗法(包括外周血细胞、第三方供体淋巴细胞、滋养层膜输注或免疫球蛋白),与安慰剂相比,都没有明显的获益。

和Cochrane图书馆齐名的二级数据库UpToDate,被誉为循证医学的少林和武当。UpToDate中,最后更新于2017年1月20日的相关条目中也明确指出:「Systematic reviews have consistently found no beneficial effect of immunotherapy for treatment of RPL.」consistently found是非常强烈的一个用词,也就是说,目前的权威研究一致认为,对于习惯性流产来说,免疫治疗无效!

除了免疫治疗,口服糖皮质激素治疗,也被证实是无效的方法,目前已被弃用。

当然,对于这些目前证明无效的方法,如果是出于临床试验的角度,想要验证或者改进这些方法,所以小规模尝试性使用,那也未尝不可。不过,既然是临床试验,那么就必须严格按照临床试验的审批流程来,做到让患者的充分知情同意。除了告知临床试验其实可能是无效的,而且还要告知相关风险。比如免疫治疗需要使用人体血制品,那么有可能感染血液传播的相关疾病;糖皮质激素可能有对胚胎的潜在风险。而且,既然是临床试验,不仅需要有审批,有严格的设计,在收费上,也应该走科研经费,而不应该向患者收钱。

说了这些无效的方法,其实对于习惯性流产,还是有些有效的治疗方法的。比如如果能明确病因的话,和子宫异常相关的疾病,可能通过手术来改善;甲状腺功能异常的,抗心磷脂综合征的患者,也都有相关方法进行治疗。即使是一些不明原因的习惯性流产,目前认为,再次怀孕后口服黄体酮,以及注射hMG也是可能会有帮助的。

再退一步,即使是查不出任何原因,有过连续3次自然流产,下次怀孕也还是有60%的几率可以正常怀孕。所以,即使没有什么好的治疗方法,希望这个概率,能对正在经历习惯性流产的患者有所安慰。

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