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虽然被称为「优生检查」,但不该孕期常规做

(2016-07-05 20:41:11)
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杂谈

最近在我的「值乎」和「来问医生」的付费咨询平台上,出现了好几个关于孕期检查TORCH异常的问题。为了安慰她们的焦虑心情,我向她们解释了很多。其实,安慰和解释并不是问题,真正的问题在于,这项检查可能根本都不必做。

我太太怀孕建围产期保健册的时候,有两项检查我是要求拒绝检查的,一项是ABO溶血效价筛查,还有一项就是TORCH检查。

我在之前的文章中已经说过,孕妇不必担心胎儿ABO溶血。对于Rh阴性血的女性,筛查效价是有意义的。不过中国人Rh阴性血的比例只有1%,而对于Rh阳性的女性,单纯针对ABO血型是没有必要筛查效价的。

至于TORCH检查,国内又被称为「优生五项检查」,就是针对一些致畸风险比较大的病原体进行检查。

因为很多病原体感染时,人体可能并没有明显的症状,或者症状并不典型,比如就像是感冒一样,所以很多时候都是在不知情的情况下感染的。因此,我们建议在怀孕前,对这些有致畸风险的病原体进行筛查。

如果孕前筛查发现恰好是在感染期,那么就先暂时不要怀孕。或者有的病毒(比如风疹)过去从来没有感染过,也没有接种过疫苗,这种情况下怀孕也是有风险的,相当于缺乏免疫力,所以建议这些女性在怀孕前就去接种风疹疫苗。目前提供的相关疫苗是麻腮风疫苗,这种疫苗需要在怀孕前至少1个月接种,孕期是禁用的。

这就是孕前检查,或者说备孕检查时,需要常规进行TORCH检查的原因这也是国内指南推荐的方法。

但是,如果已经怀孕了,只要没有什么高危因素——比如接触过感染病毒的患者,或者有症状怀疑感染——那么就不应该对所有人都进行这项TORCH的筛查了。

原因很简单,如果查出来某些抗体阳性,接下来你要怎么办?

孕期和孕前不一样。孕前发现问题,那我可以先不怀孕。孕期发现问题,已经怀孕了,马上就放弃胎儿做流产吗?万一要是抽血化验假阳性怎么办?这不是医生疏忽造成的,而是因为体内一些类风湿因子或者其他抗体会和检测发生交叉反应,从而产生假阳性。比如风疹病毒IgM抗体假阳性的发生率就不低。如果因为抽血化验假阳性,就等于是错误的做了流产,同时你还不得不去承担流产手术以及流产后的各种风险。

就算不是假阳性,母体血液里确实有抗体,但是仅仅母体血液里的抗体阳性,离胎儿宫内感染还差得远呢。母亲感染并不代表一定感染到胎儿了啊。要想了解是否真的感染了胎儿,需要抽羊水或者取绒毛活检来明确。而这些检查手段都是有创伤,都可能带来流产或者感染的风险。为了一个莫须有的可能,去冒这些风险,真的值得吗?

而如果你只是做检查,却不做任何相应处理,那么这项检查的意义何在?

所以,最终你得到的结果就是:

  • 要么结果正常,其实你不做检查也是正常的,你并没有从这项检查中获益。
  • 要么发现了某个抗体阳性,但是舍不得就这么放弃胎儿,但又害怕万一感染了怎么办。就在这样的纠结焦虑中,经历孕期痛苦的心理煎熬——如果决定放弃胎儿,那么一旦后续出现手术相关的问题,比如出血、感染、不孕等等,你将非常后悔;而如果你决定继续妊娠,那么,「胎儿可能宫内感染」这个阴影将一直笼罩你的整个孕期!


因此,正是基于这些风险获益的分析,很多国家都不建议在妊娠期对全人群做TORCH筛查:

虽然欧洲部分地区对弓形虫进行孕期反复筛查,但是结果发现,复查频率增加,检查成本和假阳性结果的几率也相应升高。而且,先天性弓形虫病造成的严重神经系统影响是罕见的,并没有足够的随机对照试验支持筛查的益处高于所带来的风险。最终造成的结果是,妊娠女性接受了不必要的有创的产前检查和治疗。因此,美国、加拿大和英国的国家级相关协会,都反对在妊娠期间常规进行弓形虫筛查。
仅对未接种过疫苗,同时近期接触过风疹患者的高危孕妇进行检查。而由于假阳性问题,美国CDC不鼓励使用风疹病毒IgM进行妊娠期风疹病毒感染筛查。
有I级证据证明,不推荐对妊娠期女性进行常规巨细胞病毒感染筛查
国内的孕前和孕期保健指南中,也没有把TORCH检查写进孕期的检查项目中。

不过,遗憾的是,当年我太太最终还是在怀孕之后做了这项检查。因为建卡的工作人员说,他们的规定就是,如果没有这张报告单,就不能建卡!所以,虽然我通过签字承担一切后果而逃开了ABO溶血的筛查,但还是没有逃开TORCH的孕期筛查。我不知道是不是真的有这样的规定,但是我太太最终还是不得不抽了这个血。幸运的是,结果都正常,否则,我真不知道该怎么去缓解她将贯穿整个孕期的紧张和焦虑。

而这样的紧张和焦虑,都是医源性的(iatrogenic),就是说是因为医生的建议和医疗行为,给患者带来的心理上的压力和不适感。不过遗憾的是,国内医生对于这一点似乎并不重视。

可能对于医生来说,这种紧张焦虑也没啥,大不了我建议患者去做流产嘛。「建议终止妊娠」,对于医生来说可以说是最「安全」的方案,因为毕竟是存在风险的啊,既然有风险,我建议去做流产有什么问题啊?一旦终止妊娠,就不会有人将来因为胎儿出现问题而找我的麻烦了。而就算是发生手术近期或者远期并发症,那也是手术的问题,不是我的建议有问题。

其实,这种想法是非常错误的。因为整个孕期其实都是出于一种风险之中,只不过风险有大有小;有的风险是你知道的,还有些风险是你不知道的。作为医生,只要没有足够证据证明胚胎有问题,不应该单纯因为「风险」而轻易建议终止妊娠,而应该详细告知风险利弊。否则,如果只要有风险就先想到终止妊娠放弃胎儿,那么生出来的孩子即使现在是健康的,将来也有得病的风险,甚至夭折的风险,是不是现在就要把孩子放弃啊?将来孩子上学有学习成绩很差的风险,是不是也要把孩子放弃啊?将来孩子有找不到工作没有能力养活自己的风险,是不是也要把孩子放弃啊?

就算你这一次因为害怕风险而放弃了,下一次怀孕风险照样存在——只不过可能不是因为这件事情的风险,而换成的其他事情。其实,从你决定要生一个孩子开始,从你怀孕的那一天开始,风险,就随之而来了。

而且不止如此,整个人生过程也都是风险,活着就有得癌的风险,出门就有交通意外的风险,你是不是也不管三七二十一,为了避免风险,而放弃人生呢?

这种想法之所以错误,除了错误的评估了风险之外,更重要的是,违反了医学最根本的原则——

DO NO HARM!

医生决策的依据,不应该是医生自己承担最小的风险,而应该考虑的是自己的患者。而很多医生没有想明白的是,其实,当自己的患者处于最小损失最大获益时,才是真正的让医生自己承担了最小的风险。

所以,我在诊所制定自己的诊疗规范时,在妊娠期的检查项目中,明确规定不常规筛查TORCH和ABO溶血效价。同时我也呼吁各位妇产科医生,应该主动更新专业知识,不要再在孕期做这两个常规筛查了。让孕妇们焦虑的事情已经够多了,作为医生,应该努力帮她们减减负。

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