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过度医疗可能没有你想象的那么简单

(2014-11-19 23:18:30)

       在《关于国内癌症的一些数据(有点儿长)》中曾经提到过过度医疗问题,这里就详细说一说。

  过度医疗是一个全世界性的难题,内容非常复杂,说清楚不容易。而讨论这个问题的主体,只能是专业的医生,外行的患者连怎么样才算是“适度医疗”都不清楚,又怎么去讨论“过度医疗”呢?

  说这个问题复杂,首先是怎么定义都还不明确,从不同角度去分析,可以有不同的定义。比方说从患者个人利益角度出发,如果超出了本次疾病的诊治范围给出的检查、处理(包括用药、手术等等),都是过度医疗。从医疗资源的角度出发,消耗疾病应有的医疗资源,就是过度医疗。比方说,举个极端的例子,我大腿上被蚊子叮了一个包,你愣说是肿瘤,给我做了截肢手术,还给我化疗,我花了大量的金钱和时间,承受了巨大的痛苦,接受的治疗远远超过了疾病的范围,这是过度医疗。再比方说,病人已经毫无治疗希望,只能依赖呼吸机维持,但是继续每天使用呼吸机和大量药物维持生命体征,这其实已经消耗超出了疾病应有的医疗资源,虽然从感情上可以理解,但这也是过度医疗。

  过度医疗为什么会产生,原因也很复杂,最根本的原因应该是生命的复杂性和医学的进步。搁在过去只靠望闻问切看病的时代,医生根据你的病症开出针对你的药,而且是属于调理失衡,是依靠自然力来治病,这时候没什么过度医疗,但是医疗水平也低下。现在医学的发展水平,和100年前比可谓天翻地覆,医疗水平显著提高,但同时也带来了过度医疗的问题。

  过去望闻问切就能诊断的毛病,现在要抽血、拍片做各种镜检查;过去抓副中药就能治疗的毛病,现在要吃各种药、做各种手术。质量是提高了,程序也复杂多了,而因为每个人的特异性,过度医疗也就出现了。比方说有人得了皮疹去医院,医生给你做了很多检查。其实去医院之前你可能就知道估计自己是得了湿疹,而医生在做检查之前也判断就是得了湿疹,如果确实如此,那么这些检查确实是过度检查了。但问题是,你怎么知道你是确实是得了湿疹?还是那句话,现在不是仅靠病史体征、望闻问切就能诊断疾病的了,还有了各种检查的辅助手段,只有这些该用的手段都用上了,排除各种鉴别诊断以后,才能诊断,而这些检查都是诊断疾病所必需的,当然不能算是过度医疗。所以说,如果已经确诊了,还要再做重复检查,那是过度医疗;但是为了诊断而做的检查,就不是过度医疗。

  关于过度医疗打个不大恰当的比方,就好像你去馆子点菜,点一菜一汤吃的有点欠,两菜一汤又有点撑,很难做到恰到好处。就算是让你自己给自己做饭,也很难拿捏到位,不撑不欠,正正好好。所以为了填饱肚子、“吃的爽”,那就多点一点儿吧,于是就有了过度医疗。

  再详细说说,我粗略想了下,可能这么几种原因造成了过度医疗(欢迎补充):

  医生保护性的过度医疗。这个保护性,除了保护医生自己,有些其实也是在保护患者。医生在从事医疗活动的时候,要保留证据,证明自己的医疗行为是得当的,这主要通过一些检查的客观指标来反映,你可能得了A病,医生也判断你得了A病,而且判断你得B病的概率微乎其微,要是“适当医疗”的话,那么就按照A病来治疗就是了。但是,概率 低不等于没有可能,万一你确实是B病,而医生在明知你可能是B病的情况下,采用了治疗A病的方法,延误甚至加重了你的病情,那么就是医生的医疗事故。于是为了保护自己起见,医生加做一些检查以排除B病,从而有客观证据证明,自己的治疗是正确的。而从另一个角度来看,为患者排除了另一种疾病的可能,没有延误治疗,患者其实也是收益的。这是过度检查。

  医学发展造成的过度医疗。现在医学发展的趋势,是用最小的代价去治疗疾病,这一点尤其在肿瘤的治疗上体现明显。比方说乳腺癌手术范围,从过去的乳腺癌根治术,到乳腺癌改良根治术,到保乳手术,手术范围越来越小,站在现在的角度上来看,过去大范围的手术都是过度治疗。不要以为这是在苛责前人,这说明一个问题,恶性肿瘤的手术范围可能没有必要像现在做的这么大,可能再过50年,你现在做的手术就是过度治疗了。但是,你现在还是要按照这个范围来做,因为,目前的统计学数据告诉我,这么大范围的手术术后生存率比小范围的要高。而生存率这个东西,对于一个个体来说,是毫无意义的,小范围手术的患者活得时间长的概率低,大范围的患者活得时间长的概率高,但是你怎么知道我就不是小范围手术里活得时间长的那个,或者我就是大范围手术的患者里活得时间短的那个?却统统的都用了大范围的手术方式,让我承受了如此大的痛苦,遭受如此差的生活质量。——这种过度医疗,有解吗?

  医生利益驱动造成的过度医疗。这是被说到最多的,好像提到中国医生用药、检查、手术,就都是利益驱动的。我要说,这是世界性的现象,只要是医生的收入是和自己付出的劳动相挂钩的,那么这种现象就是没法避免的。美国一半的剖宫产、四分之一的子宫切除手术、五分之一心脏起搏器手术都是不必要的。对于这种过度医疗,因为严重的信息不对等,作为患者是根本没办法辨别发现的。而国外患者对于这种过度医疗讨论并不多,而国内好像都集中在这方面,最终还是钱给闹的。比方说美国是靠保险公司监督,加拿大直接是靠政府监督(因为医生的钱不问患者拿,直接问政府拿),谁给医生掏钱,谁会盯着这一块的过度医疗,国内是患者掏钱,当然要自己盯着了。但是像前面说的信息不对等,患者能盯得牢吗?你能有保险公司或者政府那么大的能量去制约医生吗?所以,国内就采取了压低医生的诊疗费用的办法,反正你干了也没多少钱,从而压制医生这方面的需求。所以国内医生收入低,缺乏积极性。

  除了医生的原因,其实患者本身也造成了过度医疗。因为对于自身健康的关注,很多患者在就诊的时候,要求医生用最好的检查手段最好的药,还有讨手术做的(比方说剖宫产),还有像前面提到的家属要求对治疗无望的患者的继续治疗,加拿大每年都会有类似医生要求撤掉呼吸机而家属拒绝的官司发生(因为医疗资源政府提供,医生也是政府支付薪水,所以医生有节约医疗资源节省成本的要求)。这些都是患者引导的过度医疗。

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