姓名

性别

年级

所在班级

学籍号

身份证号

申

请

休

学

理

由

学生签名：              家长签名：

年   月   日            年   月   日

学

校

意

见

签名（盖章）：

年   月   日

主管教育局（厅）意见

签名（盖章）：

年   月   日

申

请

复

学

理

由

学生签名：              家长签名：

年   月   日            年   月   日

学

校

意

见

签名（盖章）：

年   月   日

主管教育局（厅）意见

签名（盖章）：

年   月   日

休学时间

复学时间

新编入班级

备注

1、本表由学生监护人负责填写，学校审核上报。

2、本表一式三份，学生、学校、主管教育局（厅）各一份。