近年来，世界各国医疗费用普遍上涨较快。医疗费用的增长超出经济增长或国民收入增长比率的问题，己成为各国最重要、最紧迫的政策问题。因此，各国政府无不重视医疗支付方式的改革和完善，并把支付方式的改革作为引领医疗改革的关键政策措施。随着我国城镇医疗保险和农村合作医疗覆盖面的不断扩大，如何选择合适的支付方式来控制医疗费用的过快增长，也成为亟待解决的问题。

    目前医疗支付方式基本分为两类：预付制和后付制。每一类中又有不同的支付形式。

    预付制

    一般是指在医疗费用发生之前，保险方按一定的标准将医疗费用预先支付给医疗机构。支付标准在一定时期内是固定的，一段时期后按实际情况的变化再相应的调整。预付制主要有总额预付制、按人头支付和按疾病诊断相关分组支付等。

    总额预付制(global budget)是由政府部门或保险机构在考虑医疗服务机构的服务情况基础上，按某种标准，如机构规模、技术、服务人群数及医院的服务量(包括门诊人次、住院人次与费用等)，确定某一医疗机构一定时期(一般为1年)的预算总额。医保机构在支付时以此为最高限额。

    按人头付费(capitation)按照约定医院或医生服务对象的人数和每人规定的收费定额，预先偿付医疗服务费用，从而促使供方自觉采取费用控制措施，如开展疾病预防、健康教育、定期体检等活动，以期最大限度地降低发病率，减少费用开支。

    按疾病诊断相关分组支付也称按疾病诊断分类定额预付制(DRGs-PPS)。从20世纪70年代起，美国率先对疾病诊断相关分组(DRGs)进行研究，并建立起了按疾病诊断相关分组。即根据国际疾病分类方法，将住院患者按诊断分成若干个DRGs，对每个DRGs分别指定价格，患者在诊疗全过程中一次性向医院支付该指定价格的费用。其原理是使非常复杂和随机的医疗支付过程标准化，把患者的诊疗过程作为一个整体，医院的收入与实际成本无关，而与每个病例及其诊断有关。DRGs是目前国际上较理想的病例组合模式，其综合反映了病种的严重程度、预后、治疗难度、医疗服务强度及资源消耗程度。这是一种相对合理的医疗费用管理方法和相对客观的医疗质量评价方法。除了美国以外，澳大利亚、德国和阿根廷等国家，也将此作为医疗费用支付的主要方式。

    后付制

    后付制一般指医疗保险方在费用发生后，按投保人以实际发生的医疗费用为基础向医疗机构进行支付。我国长期以来采用的就是这种支付制度。后付制主要有按服务项目支付和按服务单元支付等。

    按服务项目支付(feefor service)是指对医疗服务过程中所设计的每一服务项目制定价格，按医疗机构提供服务的项目和数量支付医疗服务费用的形式。这是我国一直沿用的、也是运用最广泛的一种医疗费用结算方式，属于“后付制”。服务项目费用是确定付费的最原始的费用依据，也是进行项目成本核算、收费标准制定及调整的根据。虽然对每一个项目都有明确的收费标准，但是对每一个病种来说，医院到底该用什么项目，整个诊疗过程中该使用哪些项目，目前为止尚缺乏统一的规范。

    国内外大量实践证明，由于按项目支付存在固有弊端，使得许多国家在进行医疗改革时都不采取这种支付方式。在我国医疗费用不断上涨、急需合理分配和利用医疗资源的形势下，此种支付方式亟待改革。

    按服务单元付费(service unit)又称平均费用标准付费，是介于按项目支付与按病种支付之间的一种费用支付形式。平均支付标准是通过抽查一定比例的门诊处方和住院病历，并扣除不合理医疗费用支出后统计出来的。它把患者每次住院分解成每天或其他单元来付费。

    医疗支付方式的发展趋势

    支付方式从后付制向预付制发展目前，世界各国采取各种控制费用的方式，而医疗保险支付制度的改革和完善，又成为医疗保险控制费用的主要手段和关键，支付方式正在由后付制向预付制发展。传统的支付方式是由作为医疗保险的第三方，在医疗服务发生后对供方进行事后补偿，这种方式会诱导供方在自身的经济利益刺激下，对患者过度提供服务。支付方式若能改为预付制，将改变第三方的被动局面，主动控制总支出，约束提供者。通过预付制，医疗机构可得到一笔相对稳定并且合理的周转资金，经费的管理权实际上下放给医疗机构，由医院承担起医疗服务和经济管理的双重责任，使其在经费范围内精打细算，合理使用医疗资源，在保证服务供给和服务质量的前提下，又能做到控制费用。预付制己成为各国医疗保险改革的方向。

    支付方式由单一支付方式向混合支付方式发展没有一种支付方式是完美无缺的，各种支付方式都有其优点和缺点。就大多数支付方式而言，主要的缺点可从其他支付方式中得到一定程度的弥补。经验表明，从混合的支付方式中可以有所收益。

表2 基本医疗支付方式的优缺点比较表

表3  基本医疗支付方式对医疗卫生部门绩效的可能影响

资料来源：参考Preker等（2001）整理；+：影响是积极的。

2、公共卫生服务的支付方式除总额预付制、按服务项日付费、按人头支付，还包括薪金制、按照绩效支付、按条日预算、预防服务账户和定期健康就诊费用方式^⑩，其优缺点比较见表4和表5。

表4  公共卫生服务支付方式的优缺点比较表

表5  公共卫生服务支付方式的优缺点比较表

资料来源：参考Preker等（2001）整理；a：因软预算约束；+：影响是积极的。