颈动脉手术已经做了将近100例了吧，整个过程已经是了若指掌。甚至感觉没有比下肢动脉转流更有难度。但是，今天的一例颈动脉还是让我感觉犹如在钢丝上行走。患者是一位70多岁的老爷爷，既往曾经行冠脉搭桥手术。这次是因为左侧颈内动脉狭窄入院行颈动脉内膜剥脱术。术前的MRA图片非常清楚，一个斑块位于颈内动脉的起始部，导致狭窄约75%左右，手术指证明确。

颈动脉斑块

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    麻醉是Dr steinfort主任亲自做的。为了给我们演示整个麻醉过程，他甚至在体表标记出肌肉的走形。整个麻醉过程是非常的顺利，患者没有任何的不适，也非常的配合。

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    体位还是上半身抬高约30度，头右侧后仰。常规消毒铺巾，左侧胸锁乳突肌前切口逐层切开暴露颈动静脉。手术过程异常的顺利。游离好颈动脉分叉，阻断颈总动脉及颈外动脉，颈内动脉。患者无异常。切断颈内动脉，袖套状剥脱颈动脉内膜，修正颈内动脉后将其与颈总动脉吻合。整个阻断及血管吻合过程在15分钟之内。但是在术中见左颈内动脉返流速度欠佳。在手术结束的时候发现患者呼之不应，深长呼吸，右侧肢体运动欠佳。开放颈动脉阻断以后，患者稍有好转，嗜睡状态，但是右侧肢体还是未能恢复到数前状态。考虑可能是小斑块脱落引发脑梗或者是大脑willis环血供不佳导致左侧脑组织血供不足。术后患者送ICU监护，结果如何，有待下回分解。（今天到了医院听到了一个好消息，患者神志恢复清醒，右侧肢体运动恢复，就是肌力欠佳，总归在开始恢复）

    无症状颈动脉狭窄、短暂性脑缺血发作、轻度脑卒中、重度脑卒中和渐进性脑卒中的病人围术期死亡率及脑卒中发生率分别为5.3%、6.4%、7.7%、9.8%和21.1%，由颈动脉硬化狭窄引起的急性脑卒中病人行颈动脉内膜剥脱术的并发症及死亡率都很高。我在这里接触了将近100例颈动脉内膜切除手术，遇到脑卒中并发症还是第一例（上次在颈动脉支架的时候也遇到过一例）。一方面说明这里手术并发症率的确控制的非常低了。但是，同样也说明，颈动脉手术并不是百分之百的安全，尽管你的手术操作可以做得很完美。犹如在踌躇满志的我头上浇了一盆冷水。这里是德国，手术前和患者谈话签字，他们能理解，真的有啥纠纷也可以上法院，摆证据，分清责任。但是如果同样这样的患者在国内发生了，会有怎么样的后果呢？

    做还是不做？真是一个难题。做了，可有效预防脑卒中并降低病死率。自1953年DeBakey首次使用颈动脉内膜剥脱术治疗脑血栓性疾病以来，已有50年历史，颈动脉内膜剥脱术目前仍是公认的预防和治疗脑梗死的标准手术，特别是老年人，可降低48%的脑卒中率。目前在美国和大部分西方国家，CEA是减少脑卒脑卒中险的最常用血管手术，其中美国每年可达10万例以上。但是毕竟还是有一定比例的并发症存在，这不是以个人意志可以转移的。尽管我们可以通过完善各种技术来减少并发症的发生，但是无法消除并发症的发生。犹如俗话说的，常在河边走，哪有不湿鞋的。100例患者中哪怕你顺利完成了99例，只要有1例出现了并发症。你如何去面对？处于患者家属换位思考，尤其是无症状的颈动脉狭窄患者，如果在围手术期出现了并发症比如偏瘫无法恢复，你能接受吗？之所以国内颈动脉手术病例一直不多，并不是患者发病率低，而是医生的手术指证控制严格了。有症状的颈动脉狭窄或者发生过脑梗的患者再接受手术，在围手术期出现并发症，他们相对能接受这种结果，对于无症状的患者进行预防性手术，出现并发症，估计就很难被接受了。

    Augusta医院里有一个祷告室，专门给那些住院的患者祷告，也有牧师在这里为患者祷告。无论上帝是否听到信徒们的祷告，至少给了无助的患者一种莫大的寄托，尤其是有些疾病现代医学无法治愈。但是患者可以寄希望于死后进入天堂永生，减少对于死亡的恐惧。无论疾病是否得到了医治，或许那都是上帝的一种见证。但是在目前的国内现状是既无信仰又不信科学还不讲道理的状态下，如何去把握这个做与不做的度呢？很多时候，真的只有凭医者的良心或是患者的信心。

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