昨天和Dr Alpsl聊起了德国的医疗体系，他和我说了很多，感触很多。也看了医生哥波子的文章，感觉他的资料比较齐全，基于他的框架结合自己的体会写了以下文字。
    德国的医疗服务体系分为四个部分:一是私人开业诊所，负责一般门诊检查、咨询等，可以做些简单的血常规化验，现在更多形式的是几个不同专业的诊所开在一幢楼里或者在附近，这样便于多种疾病的患者就诊，也便于医生互相会诊；二是医院，大部分医院是没有门诊的，只开放急诊。所以你看不到类似国内那种熙熙攘攘的就诊人群。主要负责各种形式的住院治疗，包括公立医院、非营利性医院(通常由教会或慈善机构举办)和私营医院三种形式；三是康复机构，负责经医院治疗后的康复;四是护理机构，负责老年以及残疾者的护理[1]。

    德国患者就诊必须先到家庭医生（私人开业诊所）就诊，如果家庭医院认为你需要进一步检查或者住院，他会帮你预约检查时间或者住院时间。没有家庭医生的预约，患者本人是无法主动要求住院的，除非你愿意支付昂贵的急诊费用直接打急救电话去医院急诊。其实急诊也不急，腹痛患者在急诊等待1-2小时是很常见的。因为这里的人力资本比较贵，不可能在急诊配备太多的医护人员。这在国内是不可想象的，国内一个急诊病人在急诊室如果等待了半小时还没有医生护士来看你的话，估计早就掀桌子大闹了。但是在德国就是这样，什么都要排队，按秩序，除非你是濒死患者。

    家庭医生的水平也是良莠不齐。我曾和不少当地居住多年的居民聊起他们的家庭医生时，很少有人会对家庭医生满意的。也曾经陪当地华人去家庭医生就诊，感触的确是这样的。可能这里的家庭医生经历的病例没有国内那么多，在临床经验方面的确不是很丰富。这里的家庭医生就是类似国内的全科医生，什么都看，什么都不精。也有些专科医生开业，不少还具有教授头衔。那是在大学医院工作多年后再自己开业的，业务水平就很高了。

    德国医院的治理结构类似于股份公司，设理事会和监事会。常务理事会一般有3名成员，包括学术代表、商务院长、董事长，其中商务院长和董事长由理事会任命，学术代表由学术委员会选举产生，在各自职责范围内发挥作用。理事会和监事会下设医生院长和护士院长，管理技术业务[1]。
    德国的医疗服务筹资体制。在医疗服务体系建设资金筹集方面，开业医生所拥有的各种诊所都是由开业者自己投资，自负盈亏。医院、康复机构、护理机构的基本建设、设备等的投入主要由州政府承担。
     在医疗费用资金筹集方面，德国采取以法定医疗保险为主，以私人健康保险、税收和自费支付为辅的筹资体制。法律规定，工薪劳动者收入低于一定数额的均有义务参加法定医疗保险(目前为3600欧元/月，高于该数额者可以选择参加法定医疗保险或者商业保险)，按其收入的一定比例上缴保费。退休人员、失业人员、无收入者等也必须参加保险，保费则分别由养老保险公司、失业保险公司和政府等承担。目前，法定医疗保险覆盖全国人口88%左右。法定医疗保险由政府批准的非营利性机构举办，德国现有215家法定医疗保险机构，由法定医保最高协会负责管理和监督，该协会受德劳动部和卫生部的双重业务指导。法定医保的原则是团结共济，收入高者多缴费，收入少者少缴费，但享受的医疗服务是一样的，医保资金不设个人账户，全部统筹使用;投保者无收入来源的家属也享受同样的医保待遇，相当于一人参保，全家享受。
     2009年1月1日起，德国将对法定医疗保险进行改革:一是统一各医保机构的保费费率，标准为雇员收入的15.5%，其中雇员个人承担8.2%，雇主承担7.3%。二是各医保机构收缴费用后不再由自己管理，而是统一交至联邦健康基金，基金再将筹集的费用(约1770亿欧元/年)除以参保人头数确定人头定额，每个医保机构按自己所保人数得到相应的费用。三是加大政府预算对法定医疗保险的补贴力度。2008年政府预算补贴资金为25亿欧元，以后每年增加15亿欧元，最终要达到140亿欧元。政府补贴的主要原因是:儿童和没有工作的家庭成员因享有医保服务而产生的资金缺口;一些非患病项目，如生育、围产期保健服务、对老年人及残疾人的护理等也由法定医保负担，导致医保资金入不敷出。私人健康保险由营利性私人保险机构承办，保险金全部由个人承担，参保人员通常为高收入者，约占全国人口的10%私人健康保险的参保人员可得到更高层次的医疗服务。
     德国的医疗服务付费机制。对于每一个参加了保险的人，只要发生疾病，就可以到有关诊所、医院以及康复机构等进行就诊、治疗。参加法定医疗保险者，其医疗费用由法定医保机构直接支付;参加私人保险者，其费用先自行垫付，然后再到保险公司报销。公保患者每季度需支付10欧挂号费。

     法定医保机构对开业诊所、医院和康复、护理机构的费用结算方式明显不同。对开业诊所采取的是总额预付制。对医院采取按诊断相关分类(DRG)即单病种费用方式支付。通过统一的疾病诊断分类，科学地制定出每一病种的定额偿付标准，医保机构按照该标准和住院人次向定点医疗机构支付住院费用。比如常见的颈动脉手术，医保机构根据德国全国平均水平得出价格为4000欧。那医院收治一个颈动脉的患者，如果手术顺利，患者住院时间短，只花费了3000欧，那1000欧的差价就是医院盈利。反之，如果该患者出现了并发症，住院时间长，花费了5000欧，那中间的1000欧差价是需要医院承担的。这样迫使医院采用最好的手段来诊治患者预防并发症的发生。目前德国99%的住院服务已按DRG方式付费，病种已接近1700种。对康复及护理机构的费用支付是按患者的住院天数及所确定的日服务价格计算。但是如果这个手段在中国可能不一定能行得通，因为中国人太聪明了。会有很多医院选择病人，估计不会出并发症的病人大家抢着要，高龄、高危的患者就都推诿了。     
     为了避免过度治疗、控制医疗费用，一方面，法定医保机构加强对医疗行为的监督，组织医疗专家定期开展检查，规范医生的诊疗行为;另一方面也引入了个人少量付费的机制，控制患者的过度需求问题。比如，在医院住院，每人每天要自付10欧元。而且会根据医院的房屋及医疗设备新旧程度来核定不同医院的收费。
    医院住院部设立药房并出售药品；医院门诊部和开业诊所不设立药房，患者凭医生处方到药店买药。德国对医保药品执行固定价格。这样就隔绝了医生开大处方的可能性。这点在中国医保改革中可以借鉴。但是存在的问题是中国医院如果剥离了药房，估计90%以上要倒闭了。因为所谓的公立医院只是产权属于国家，但是国家给的资金投入是杯水车薪，估计一年的投入还不够医院发一个月的基本工资。这是目前国内医疗体制不合理造成的。也是医疗产业化的后果，医院靠卖药生存。医护人员的技术体现不出价值。国内医院给患者做一个阑尾切除手术，其中体现医护人员技术价值的手术费510元（限三级甲等医院、二级医院只能收460元）[2]。但是最算最简单的阑尾炎手术，也需要2个医生，2个护士，1-2个麻醉师。平均到一个人头上100元还不到，还不算医院运行的设备折旧、水电损耗。4S店里的汽修工工时费也也不止这个价格了[3]。人命贱不如车。甚至不如动物园里的大熊猫[4]。但是也有很多人质疑医院做个阑尾手术至少也要4000-5000元左右啊，那就是大部分费用是药价。不卖药，医院怎么生存呢。所以在不提高诊疗技术费用的前提下，从医院剥离药房是饮鸩止渴。但是在目前药价虚高的情况下，再提高诊疗技术费用，民怨更深。这是摆在我国医改领导着前的一根难题。其实破解的方法也不难，神木县早就给我们做出了榜样[5]，只不过这种改革不容易出政绩，而且失败了政治风险更大。所以大部分领导喜欢搞建设，大手笔的投资公路、铁路等基建，一出手就是几百个亿[6]。其中缘由大家其实都明白。一批工程捡起来了，一批干部倒下去了[7]。

    关于医院的药品采购。大医院向药品生产企业直接采购，中型医院一般组成联合体开展集体采购，小型医院则主要向药品批发商采购。医院设有采购委员会，在采购前组织专人到药企实地考察，核实其是否符合国家生产标准和IS09001标准，并进行检测和试用。国内的药品也是集中招标采购，美名防止采购中的腐败，实际上只不过是腐败转移而已。关键是采购过程不公开、缺乏监督的体制不可避免的产生腐败[8]。

    为了避免医生盲目采取新技术以及昂贵的新材料，医保规定无论耗材多少价格，医院只能收取一定的使用费。而不是在高价值上加价，这点国内目前的耗材加价是一样的。例如，一例颈动脉的手术，医生可以选择使用人工血管补片修补，也可以选择支架介入治疗，无论是你使用哪种材料，医院只能得到200欧的使用费用。就算支架需要1000欧，人工血管补片800欧和医院都没有关系，那是医保的事情。所以医生和医院不会根据所用材料的价格高低来选择。而是根据患者的情况适合哪种治疗手段来选择，确保患者能安全，快速的出院。赚与单病种限价之间的差价。这样对患者对医院都有利，同样也利于医保费用的合理利用。

    我估计政府医疗改革的大方向应该朝着德国的路走，因为在德国，医生的收入只能在中等左右。这与我国目前情况也类似。但是德国医生有罢工的权利，可以穿着白大褂上街头要求加工资。或者移民英、美等国家。所以现在德国医院里面有很多来自俄罗斯、阿拉伯等国家的医生来补充医务人员的不足。医生不是神，是个人，也要养家糊口。在只提奉献，不提报酬的国家，无语。尤其是在广大农村基础的社区医务人员，更是值得同情和关注。

  
参考文献：

1.http://blog.sina.com.cn/s/blog_4940b3f60100cwod.html

2.浙江省医疗服务价格http://price.zjwst.gov.cn/index1.aspx

3.http://www.goodcar.cn/news/64850

4.http://yfwq.blog.sohu.com/157193464.html

5.http://news.sohu.com/20100604/n272555485.shtml

6.http://www.ocn.com.cn/free/201004/gonglu061011.htm

7.http://opinion.people.com.cn/GB/11654127.html

8.http://journal.shouxi.net/html/qikan/yyglyyfyxwsx/yyldjcck/200412223/wz/20080901052436455_79821.html

9.http://wtc.chuguo.org.cn/news/44856.xhtml