超高龄复发性房颤、房扑验案

作者：李进（北京仁医堂） 史载祥（中日友好医院）

在全球范围内，心房颤动的发病率和患病率正在不断增加，根据2013年12月17日发表在《Circulation》的一篇文章的最新分析，心律失常将对患者残疾和死亡产生巨大的影响。研究人员指出，在全球共有3350万人患有房颤，占世界人口的0.5%。这一最新的流行病学数据证实了“房颤正在全球流行”这一情况的出现。并且，随着年龄的增加发病率增高，60岁以上的人群发病率6%。

房颤危害巨大，尤其老年房颤患者栓塞发生率较高，50—59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80—89岁的超高龄患者则升高到23.5%，接近1/4，房颤使心力衰竭患者的4年内死亡风险增加52%，使冠心病患者死亡的危险增加1倍。

在阻击房颤的战役中，现代医学发挥着主流作用，然而，由于诸多因素影响，在应用和疗效上还难以让患者满意。一方面，在老年人和使用抗心律失常药物时房颤复发十分常见，长期应用胺碘酮导致的心脏外副作用较严重。

另一方面，尽管非药物的治疗近年来迅猛发展，尤其射频消融极大地挽救了患者的健康和生命，但仍然存在技术的局限性、高昂的费用、手术风险、早期及远期复发等问题，尤其超高龄患者复发率达60%，让许多患者望而却步。有专家对反复的房颤消融感慨：消融术后复杂性心律失常患者如何收场，我们把心房消融到没有电活动、没有机械活动，即使房颤消失，心房也失去了其应有的功能，那我们消融的意义何在？

中医数千年来治疗心悸、怔忡积累了丰富的经验，尤其超高龄患者从整体辩证出发越能发挥其优势，值得探索。现分享史载祥教授治疗超高龄复发性房颤、房扑验案一例：

乐某，男，80岁

2013-11-12首诊

心悸，怔忡，劳累后加重，伴气短一个月，加重一周

2013年10月中旬，出现持续性心悸，劳累后加重，伴气短。2013-11-7ECG提示房扑，ST-T倒置低平。既往窦性心动过速，平时服用倍他乐克，发现房扑后，改服阿尔马尔。

既往：2011年阵发房颤，2012年10月行射频消融，2012年11月复发，行电复律后缓解，期间服用倍他乐克。抑郁症数年，平素服用百忧解。高血压病，服用络活喜。

刻下：心悸，怔忡，气短，畏寒，大便常，纳可。BP:160/90mmhg，心室率:102次/分。面红，舌嫩红苔黄腻，边暗，舌底静脉迂曲。脉弦滑数，尺弱

辨证：气陷血瘀，阴损及阳

治拟：升陷祛瘀安神复脉

生黄芪 20克         知母 15克           升麻 6克            北柴胡 8克         

桔梗 10克           醋三棱 15克         醋莪术 20克         酒山萸肉 20克      

炙甘草 12克         太子参 15克         桂枝 10克           生地黄 20克        

麦冬 15克           火麻仁 10克         阿胶 10克(烊化)     生姜 10克          

红枣 15克           生牡蛎 30克(先煎)   香加皮 3克          红景天 30克

黄酒100ml泡药煎服，日分三服，七剂

2013-11-19复诊

服药后，气短乏力、心悸明显改善，血压124/70mmhg，ECG：房扑，ST-T明显改善。有两日心悸未发作。餐后略烧心、反酸。

舌嫩红，裂纹，瘀暗，苔薄，舌底静脉迂曲。脉弦滑数，左寸不足

上方改：生黄芪 30克 知母 20克 升麻 10克  北柴胡 10克 生地黄 30克  

党参改西洋参 15克  生牡蛎改煅瓦楞子60克

加灵芝3克

十四剂

2013-12-10心悸、怔忡一周来未发作。上方继进。

2013-12-30复查ECG：房扑消失，一度房室传导阻滞。

回访半年，心悸气短未复发，心率82次/分，律齐。ECG检查提示：窦性心律

本案患者2年前因阵发房颤行射频消融及电复律治疗，平素服用倍他乐克；此次心悸气短来诊，ECG为房扑，ST-T改变，异常Q波。史载祥教授采用升陷祛瘀法，合用炙甘草汤，升下陷之大气、通痹阻之心阳，不仅症状明显缓解，且ECG检查为窦性心率，未见ST-T异常。

心律失常的病机无外乎虚实两面，虚者气、血、阴、阳，实则痰、瘀、火、毒。本案不仅舌脉症均提示气陷血瘀，ECG中低电压和ST-T改变也印证供血不足。气虚之极乃至下陷，血瘀癥积非一般化瘀能及，而瘀血不去、新血不生，必须祛瘀乃至逐瘀。因此，采《衷中参西录》升陷祛瘀之法，黄芪为君，以势如破竹之“箭”，攻城拔寨；知母“主消渴热中，除邪气肢体浮肿，下水，补不足，益气”，可养阴益气，辅佐、佐制君药；升麻、柴胡、桔梗各升脾胃、肝、心之气，且柴胡“主心腹……推陈致新”，桔梗“主胸胁痛如刀刺…..惊恐悸气”；又心之脉络受邪，多久病沉疴，三棱、莪术祛瘀消癥，且《医学衷中参西录》：“三棱气味俱淡，微有辛意；莪术味微苦，气微香，亦微有辛意，性皆微温，为化瘀血之要药…..其行气之力，又能治心腹疼痛、胁下胀疼，一切血凝气滞之症。若与参、术、芪诸药并用，大能开胃进食，调血和血”。炙甘草汤主“脉结代、心动悸”，阴阳双补，复脉安神。

史载祥教授认为，高龄、超高龄心率失常患者，往往多脏器功能低下、衰减，西药治疗受限，不良反应增多，射频消融治疗适应症受限，复发率高，而中医治疗从整体观察出发，调整脏器气血升降及阴阳平衡，或是一个更好的选择。

史载祥教授总结前人经验，结合高龄患者气陷、血瘀、脉损的病机，拟定升陷祛瘀法。升陷祛瘀的独到之处是，在一般程度的活血化瘀、益气养阴的基础上，更有效地改善整个机体气、血、水的代谢，以及气机的升、降关系，使气行血畅瘀消，改善临床症状和客观指针，减少患者的痛苦。