现在是三处上班,三处身份,三处的不同心境,综合科我是实习生,四分院我是试用员工,而只有神经外科,才和陶老师等人亦师亦友。

      前两者，无话可写，无话可说，综合科依旧是无穷无尽的病程，不说也罢，在那里，只感觉自己是一台写病程的机器，四分院，把一部分门诊任务交给了我，病人较少，基本上，一天下来，也就一两个病人，少，我看书的时间多，而只有神外，才是继续学着基础东西的地方。

      最近一次的在神经外科，是在三天前，没上手术，陶老师花了一个晚上的时间，给我及另一个同学，讲了一些当医生的秘籍，也就是如何处理突发医疗事故，怎么将自己的损失降到最低的本事，所谓秘籍，也就是不能说，不能写的，不然看到这篇日志的一些朋友，又该骂万恶的医生了。

      除了不能说的，还和陶老师及那位同学聊了很多，其实咱们的实习分这么几个层次：

     1.就是我目前在综合科的状态，跑腿工，打杂工，递文件，送报纸，帮老师拿病历，这不叫实习，这叫傻瓜，可就是傻瓜，也得继续去当，四个周的时间，浪费的我心痛；

     2.独立完成大病历及各大治疗文书的书写，这是我还在神经外科时候的状态，不管内科外科，这是当医生的基础；

    3.独立下完整医嘱及针对老师的诊断，提出自己的修正诊断，这是我神经外科后住院总的状态，也是我目前的状态，稍后细说，怎么做到不漏项。

    4.独立进行医患沟通，也是我目前的状态，我自己沟通过，但总体觉得不理想，还有窍门，陶老师倒是总结了一句话，抓病人心理。

    5.不仅自己处理上述各项，还同时带实习同学，告诉他们该怎么做，我目前只带过一回问诊查体，也是在神经外科后住院总时期。

   下医嘱及修正诊断，以前下医嘱，纯属靠背，老师对于一个病人，怎么下的医嘱，我背下来，然后下一个类似病人，我也这么下，但是此种方式的坏处，就是时间久了，就要遗忘，而且不一定正确，而修正诊断，自己更是无所触及过，也是一个偷懒思想，没把位置摆正的思想，老觉得自己是实习生，没去思考老师的诊断是否全面，后来听陶老师说了以下方法，大有听君一席话，胜读十年书之感。

   下医嘱，分病人刚入院时和初步检查处理后，对于刚入院病人，主要的医嘱是检查类医嘱，除了检查，也别忘记，给病人用上一些“无伤大雅”的药，让病人及家属感觉你在处理病人，在治疗他们，而不是光开一些无所谓的检查，此类医嘱，要求十分钟内完成。（针对此部分的练习，可以多翻看同一病种，不同老师的医嘱，取长补短，就是自己）

     初步检查后，也就能做出一些初步诊断（如何诊断后说），根据诊断内容，从九大系统，进行医嘱下达，这九大系统，不是按照我们平时背诵的那样，而应该这样考虑（以脑外伤为例）：

     头（神经、五官、循环、呼吸）： 治疗（止血、促醒、营养神经、脱水等）、监测（心电监护、血氧饱和度、益口口腔护理等）、预防（抗感染）

    躯体（消化、运动）： 治疗（抑酸剂/制动）、监测（末梢循环等）、预防（压疮，翻身等）

   其他（皮肤、黏膜、血液、内分泌、生殖）： 治疗（补充血容量等）、监测（每隔多少天复查血常规等）、预防（保留导尿、会阴护理等）

   基本按照这个思路来，就不会漏项。

   诊断，主要是从如下几个方面考虑：

   直接可得出的结论

   待诊

   实验室检查

   器械检查

   会诊结果

  从这几方面考虑后，下初步诊断，然后根据每日患者最新检查结果及查体结果，进行诊断修正，在交出院病历之前，通翻一遍病历，查找漏项。