下雨路滑，车祸伤，是这一天值班以来，最主要的病例类型。

     一晚上，一共收了六个病人，其中有两个只是简单的清创缝合，由我在陶老师指导下完成，清创缝合时候，自己存在的主要问题，还是器具使用的不熟练，特别是进行缝合时，持针器的选择以及针型的选择，以及持针器在缝合过程中，往往夹闭不够，对于较长的缝合线，可在手套上先绕几圈，减少缝合线污染机会。

    其余的，就是两个印象特别深刻病人，因为这两个病人，都存在着一个词语：为难。

    NO1，一个车祸伤及头部等处致意识障碍2+小时的病人，入我院的时候，呈昏迷状，已经气管插管，我的印象特别深刻的就是这个病人痰特别多，我吸引器开着，就一直在给他吸痰，双肺呼吸音增粗，可闻及明显湿罗音，病理征提示一个右侧（+），左侧（—），瞳孔等大等圆，但右侧对光反射迟钝，左侧消失。

     后来拍了胸片及头颅CT，果不其然

     头颅CT平扫

NO1胸片

这个NO1病人的为难之处在于，就头颅CT来说，出血处，形态不规则，且存在脑挫裂伤，在颅内压发生变化的时候，可能会出现一个不规则处再出血，而做手术的话，病人双肺的斑片影，是肺挫裂伤还是肺部感染，暂时还不好说，是否手术禁忌？再者，如果行手术进行血肿清除，会去除一部分正常组织，在此时30多毫升出血量的时候，似乎有点得不偿失，后来主任的意见是后者，不做手术，但是各方都执了自己看法，这个等到时候发丁香看看。

N02：车祸伤及头部等处致头部流血不止伴意识障碍7+小时，加重2+小时。患者是一个青年男性，23岁，来院的时候，意识极差，疼痛刺激已经唤不醒了，头部及鼻腔不断渗血，而且鼻根部明显松动，考虑有一个颅底骨折以及面部和额部多发骨折。在检查伤口的时候，我就发现，位于右侧额顶部的伤口，已经有脑组织渗出，形成一个开放性脑外伤，后来给陶老师一说，本来打算就在下面做清创的，后来就改去手术室做。

血肿不多，都是些散在片状出血，主要是这个额窦、鼻窦以及腮窦区，当时的想法是，打开进去的时候，如果缺损不是太大，就把碎裂的骨片去除以后，充填好，然后用帽状腱膜和颅骨骨膜牵拉覆盖，如果说，不能完全覆盖，可以不远处，再起一清洁切口，将污染伤口封闭后，再处理清洁伤口，因为下面就接近鼻腔，如果不隔绝的话，除引起脑脊液鼻漏，还会可能引发颅内感染。

  对于充填物的选择，陶老师上网查了查，可以选择病人的自身脂肪以及筋膜等，这个都是其次，可是一打开，去除了散碎小骨片，我们就愣了，连接额窦、腮窦、鼻窦的整个一块骨头都松了，如果不处理，这块松的骨头，迟早会是导致颅内外伤的又一元凶，而如果处理，又不能全取，腮窦里头，有腮上动脉，怕损伤，而且，一旦全取了，鼻腔就彻底和颅内相通了，颅内感染，处理麻烦。

“两难的情况”如下所示（可能不是很清晰，上面暴露手术野的是我的手，双极电凝夹的就是那块骨头）

 后来请颌面外科以及耳鼻喉科来手术室会诊，都没给出特别好的意见，最后，干脆，就扩大骨窗，从中间剪除骨片，再采取明胶海棉充填。