案件回放：

投诉人 辛某   投诉公司：中国人寿保险股份有限公司青岛市分公司

我的岳父于某2002年8月23日购买了中国人寿保险公司青岛市分公司的康宁终身保险（基本保额5000元。保险总共赔付额为5000X3倍=15000元：若换重大疾病按基本保额的2倍赔付即5000x2倍=10000元，剩余5000元身故后付清。2009年被山东省平度市人民医院查出右肺肺癌（恶性晚期），相关证明：1.医院门诊病例，2.X光检查，3.加强CT，4.住院病案，5.两次病理检查（做第一次病理检查时，没有检测出癌细胞。为此我们做了第二次病理检查，结果也是没有检测出癌细胞。医生答复是因肿瘤生长的位置特殊，不能取出癌组织。但是实际就是恶性肿瘤）。 于2009年10月7号入住山东省平度市人民医院，2009年10月21日出院。 我们将相关资料提交给保险公司后，保险公司以没有病理检查报告为由，拒绝赔付。 医院:1.医院门诊病例、2.X光检查，3.加强CT，4.住院病案都已经确诊了是肺癌，但是保险公司却以没有病理报告为由拒绝赔付，这合法吗？实际上病人做了2次病理，因位置特殊根本作不出病理。 得了肺癌，保险公司却不能按照保险合同赔付，这不是欺诈忽悠客户吗？

处理结果：

投诉人在理赔过程中，由于没有病理报告，保险公司拒赔。被保险人一方不信服但又提供不了让保险公司信服的证据，导致理赔期限延迟，被保险人于某在理赔过程中死亡，保险公司按死亡支付了死亡保险金。

争议的焦点：

此案的关键在于没有病理报告，能不能判定被保险人是否真的得了肺癌。肺癌属于恶性肿瘤，中国人寿保险公司康宁终身保险对肺癌是负责的。因为客户没有病理报告，保险公司对其重大疾病拒赔。

重疾险不保疾病只保死亡？

老百姓：不理解！

重大疾病保险在保险合同里都是一经确诊就会给付保险金的，而此案中的中国人寿保险公司对投保人一方提出的理赔事件，表示拒赔。保险公司的这种拒赔理由对老百姓来说，是很难让他们接受的。在老百姓眼里：平度市人民医院在当地也可以算是一家有点权威的医院吧，老百姓对那家医院的诊断还是相信的，那么那家医院已经确诊了是肺癌；但是没有病理报告，作为一家在当地有一定权威的医院，不可能对病人那么不负责任，对病人作出肺癌的结论。既然医院作出了肺癌的诊断，老百姓就相信是肺癌。

保险合同中有规定：被保险人一经确诊为合同中所列明的疾病，保险公司就要给付保险金。可是当投诉人一方满希望地把材料交到保险公司以后，保险公司却以没有病理报告为由对客户的理赔请求说NO。这对投诉人来说无疑是天空中“一盆凉水从头上淋了下来”，在客户看来这近乎“雪上加霜”。

很显然客户很不理解保险公司的这种做法，凭什么保险公司一句话，就把医院的诊断结果给否定了呢？后来人死了以后，保险公司支付了死亡保险金。那你保险公司的重疾险就变成了不保重疾，而管死亡了的保险，那不如叫死亡保险得了。

保险公司：很郁闷！

康宁终身保险产品规定的重大疾病，在理赔的时候，保险公司只认那些所有的证明材料，而对于此案件中的客户提供不了肺癌的病理报告，保险公司认为：客户有可能得了肺癌也有可能不是，故作拒赔。

有人曾经这样形容保险：保险有一个标准，这个标准是没有办法打破的，也可以说是一个‘模子’，什么东西放到这个里边，就知道是什么样子，多了不行，少了也不行”。客户提供的理赔材料是判断保险公司责任的一个关键，就相当于康宁终身保险是一个“模子”，而客户所提供的材料放到这个“模子”里后，少了，不行！客户所缺少的还是中国人寿认为的一个重要的材料，那保险公司就对此事拒赔，但是客户不理解。

世纪保网(www.2100bx.com)观点：重疾险异化为“死亡险”是悲哀

肺癌的病理报告在医学上称为肺癌诊断的“金标准”，足够说明病理报告在诊断肺癌上的重要性。没有病理报告，那么医院通过病人的一些情况作出肺癌的诊断，只能说是有很大的可能性。要取病检现在的手段有：纤支镜、经皮肺穿、纵膈镜、胸腔镜，除了胸腔镜其他的方法都有可能取不到组织，但胸腔镜一般的三甲医院可能没有。

在情理上，保险公司对客户所提出的问题说拒赔显然是很难让老百姓理解。一般老百姓是不会明白病理报告是肺癌的“金标准”的。做了二次检查，包括加强CT等，老百姓是相信医院给出的肺癌诊断的。

在法理上，法律有一个原则：谁主张谁举证，也就是讲合同争议的双方就对方提出的问题存在疑问的时候，那么谁主张那一项东西，那就要提证据来让对方信服；如果对方不信服的话，那么不信服的一方就要提出证据来推翻对方的问题。

既然保险公司认为没有病理报告就不能算是肺癌，等于是保险公司主张这种权利。那最好的办法是保险公司派权威的专业人员或者是请第三方机构进行公正地判断，对客户进行重新检查。比如采用胸腔镜的方法取得病检报告，重新论证这个客户是不是患了肺癌，而不能拖着直到被保险人死亡。

重大疾病保障的重点是在被保险人生命存续期间，重大疾病保险金应该是用来支付医疗费用，特别是病情严重、花费巨大的疾病治疗。重大疾病险收取高于死亡险的保费，却异化为“死亡险”，是保障功能的弱化，也是对消费者的不公平。