1、D2手术被越来越公认为 Good Surgery，越来越多的证据表明标准D2复发明显低于非D2手术，之前西方认为D1手术的死亡率要低于D2，因此手术方式上存在争议。

2、由于西方患者中胃食管结合部肿瘤多，近端胃癌多，而且长时期以D1作为标准术式，导致其研究数据差于东方，因此针对东方患者，不能完全依靠西方数据进行治疗，如著名的Magic试验和Int 0116试验，都是基于D1手术的研究，这些所谓的欧洲模式和美国模式并不适用于东方，在0116中，现在更多的观点认为术后辅助放化疗只是为了更多弥补手术清扫的不足，仅降低局部复发率，未能改善远处转移的情况，而和放疗同步的5Fu单药被证明还是未被更强的方案（ECF：CALGB 80101：2011 ASCO）超越。

3、标准D2手术后的辅助治疗目前仅有两项获得阳性结果的研究，都是辅助化疗，分别是ACTS-GC和CLASSIC试验，证实S-1单药和Xelox方案用于标准D2后的辅助化疗有效，其中前者以OS作为终点指标，后者以3年DFS作为终点，尽管CLASSIC的OS数据尚未得到差异，但趋势明显，等待更多时间的统计，而且在临床研究中DFS较OS有其优势，OS易受复发后后续治疗的影响，在2011 WCGC中关于DFS和OS的相关性研究也获得了共识。更为重要的是，在ACTS-GC中，亚组分析显示只有II期患者对S-1辅助治疗得到OS统计学差异，而CLASSIC对II、IIIA、IIIB期患者都有3年DFS统计学差异，是否意味着III期患者只能使用Xelox方案？从目前循证角度来说确实如此，但如果有进一步的OS证据则更能说明问题。

4、针对D2手术后能否进行放化疗？同步放化疗能否超越单纯辅助化疗的疗效？2005年一项韩国的回顾性研究显示放化疗有更好的疗效，但证据级别较低，不能成为共识。基于此，研究者开展了另一项大型前瞻性ARTIST研究，旨在比较XP方案和XP方案同步放疗在D2术后辅助治疗的疗效，目前只有安全性数据，结果尚未报道，需要我们等待。

5、因此，基于目前所有的高级别证据，2011年D2术后胃癌辅助治疗的策略：I期患者不推荐进行辅助化疗；II期患者推荐进行辅助化疗，方案可以选择6个月的Xelox方案或12个月的S-1单药方案，取决于患者的情况和医生的观点；III期患者需要进行辅助化疗，优先选择6个月的Xelox方案。

6、期待：放疗的介入能否进一步提高D2术后辅助治疗的疗效？

7、补充：未达到D2标准规范的术后治疗是否可以采用上述证据？目前看来，按0116的研究进行同步放化疗更为合适，如果术前曾进行过3个周期的ECF方案，术后也可以继续使用3个周期的ECF方案（Magic试验），但ECF方案毒性较大，且使用不便，国内采用的比较少。

（完）