泰康人寿保险有限公司广东分公司、劳秀凤保险纠纷上诉案

(2020)粤01民终2214号

【裁判规则】重大疾病险的保险条款不仅涉及保险专业知识，同时更涉及众多的医学术语。对于缺乏医学专业知识的普通投保人而言，难以理解保险合同中涉及诸多专业术语及定义。因此，保险人对于保险条款中重疾范围限制的相关条款负有提示及说明义务，未经提示及说明的，对投保人不发生效力。

【裁判案例】

当事人信息

上诉人（原审被告）：泰康人寿保险有限责任公司广东分公司，所在地广东省广州市天河区珠江新城珠江东路**广州周大福金融中心办公楼**（01，04-12）室。

负责人：王蛟，该分公司总经理。

委托诉讼代理人：周庆元，广东连越律师事务所律师。

委托诉讼代理人：莫明缙，该分公司员工。

被上诉人（原审原告）：劳秀凤，女，1981年9月10日出生，汉族，，住广东省广州市海珠区

委托诉讼代理人：谭振威，广东理奥律师事务所律师。

审理经过：上诉人泰康人寿保险有限责任公司广东分公司（以下简称泰康人保广东分公司）因与被上诉人劳秀凤保险纠纷一案，不服广东省广州市天河区人民法院（2019）粤0106民初15048号民事判决，向本院提起上诉。本院立案受理后，依法组成合议庭进行审理。本案现已审理终结。

泰康人保广东分公司上诉请求：1.撤销一审判决，改判驳回劳秀凤的诉讼请求；2.本案一、二审诉讼费用由劳秀凤承担。事实和理由：劳秀凤以其2019年3月在南方医科大学珠江医院被诊断为心肌病、频发室性早搏、心室颤动为申请保险理赔事项，向泰康人保广东分公司提出《泰康附加全能保C款重大疾病保险》“严重心肌病”保险金给付请求。泰康人保广东分公司以劳秀凤所患“心肌病”不符合保险合同中保险责任约定，未达到合同约定严重心肌病责任作出拒赔。一审法院在确认劳秀凤所患疾病不属于保险责任范围基础上，却以“合理期待规则”，判定劳秀凤所患心肌病理当属于案涉重大疾病保险承保范围，泰康人保广东分公司应依约向劳秀凤支付保险赔偿金10万元。一审法院在本案中错误适用“合理期待规则”解释原则，属于滥用，导致了泰康人保广东分公司的保险责任的无限被扩大。一、“合理期待规则”属于境外判例法国家在解释合同条款创设的一种主观性合同解释方法，是弃合同条款于不顾的违逆常规做法“生造”出保单之外的“权利”，突破传统合同法的合同缔约自由原则。作为一种救济性、非中立性的解释原则，其他国家法庭至今对其适用仍持非常谨慎的态度。我国《保险法》对此并没有明确的规定，虽在司法实务中有法官创设性的使用该解释方法，但在适用时应当有所限制，更不能滥用该原则来进行合同解释。二、保险人就商业保险之承保范围，除外责任条款，乃系保险人就其保险事故发生之承保风险精算结果，既经保险合同特别约明，在无疑义或真意不明情形，基于契约自由原则，对被保险人自应发生效力。我国《保险法》第二条规定：“本法所称保险，是指投保人根据合同约定，向保险人支付保险费，保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任，或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限等条件时承担给付保险金责任的商业保险行为。”被保险人要求保险人承担的事故项目必须是在保险合同中列明的保险责任范围内的事故。本案劳秀凤所患的心肌病并不是保险条款所约定的“严重心肌病”，泰康人保广东分公司依约不承担保险金给付责任。三、一审法院认为“严重心肌病”条款的限缩范围明显超出了一般人在订立合同时的预料，该条款排除了劳秀凤作为投保人的合理期待，违反了保险法上的合理期待原则，并引用《合同法》第四十条的规定来判断该约定无效。1.免责、限责必须是以有责为前提，无责不存在免、加重和权利排除之说。案涉保险条款并没有将“心肌病”作为重大疾病的保险责任范围。2.严重心肌病并非是一种疾病的名称，与心肌病之间属于包含与被包含的逻辑关系。案涉保险条款将承保责任界定的范围是针对按照美国纽约心脏病学会心功能状态分级评估得出心功能受损严重程度达到心肌疾病予以承保，所描述的症状和指标是临床医学分级标准，定义清楚、明确，根本不会产生两种不同解释。3.中国保险行业协会统一制定的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重大疾病保险的保障范围具有具体的规定。该规范将重大疾病保险分为三大类：第一类达到疾病诊断即为“重大疾病”，如癌症；第二类除了要符合第一类标准外，还需要达到一定的条件和标准，如本案的严重心肌病、如严重帕金森等；第三类是特定的治疗方式和手段，如冠状动脉手术等。中国保险行业协会规定的6种必保的重大疾病，也都列明了具体的承保范围，也区分了恶性、急性等严重程度。重大疾病保险条款中规定的重大疾病的范畴、诊断方法、治疗手段等保险人为了控制承保风险所采取的措施，是保险人依照《保险法》第二条疾病达到合同约定条件的保险责任范围条款。若依据一审法院的裁判观点，一张重大疾病保单就可保全身的疾病，完全颠覆了保险原理。4.疾病的严重程度不是以花费多少医疗费为判定标准，更不是以患者自身的认为为依据，任何疾病都有轻重缓急之区分，疾病的严重程度的判断来自疾病的本身是否达到一定的等级，是否符合临床医学上的具体标准，这才是通常的理解和判定标准。一审法院的认定是缺乏科学依据的。

劳秀凤辩称：一审法院查明事实清楚，适用法律正确。在本案中，案涉合同条款中载明的“右室扩大至少达到正常值上限的120%，且左室射血分数持续性低于40%”是对病因的缩限，属于扩大免责范围，减轻保险公司责任的条款。根据保险法第十七条、保险法司法解释（二）第九条的规定，未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。故请求二审法院依法驳回泰康人保广东分公司的全部上诉请求。

劳秀凤向一审法院起诉请求：1.泰康人保广东分公司支付重大疾病保险金10万元；2.本案诉讼费用由泰康人保广东分公司承担。

一审法院认定事实：劳秀凤于2015年8月12日向泰康人保广东分公司投保“泰康全能保（2015）保障计划”（包含泰康全能保C款两全保险、泰康附加全能保C款重大疾病保险），保险金额为10万元。

泰康附加全能保C款重大疾病保险保险条款第2.3条第二款约定：“被保险人经医院初次确诊因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（不论一种或者多种），或者于本附加合同生效（若曾复效，则自本附加合同最后复效）之日起180日后，经医院初次确诊非因意外伤害导致罹患本附加合同所定义的重大疾病（无论一种或者多种），我们按本附加合同的保险金额向重大疾病保险受益人给付重大疾病保险金，本附加合同和主合同同时终止。”第3.1条约定：“除另有指定外，重大疾病保险金受益人为被保险人本人。”第9.37条约定：“严重心肌病指由任何病因引起的心室功能损伤（左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%），导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级级，且经包括超声心动图在内的相关检查证实。”

劳秀凤于2019年3月6日入院南方医科大学珠江医院，主诉为突发晕厥伴抽搐2小时余，后于2019年3月21日出院。出院诊断为心肌病、频发室性早搏（右室流出道中间隔起源、右室调节束起源）、心室颤动。。住院期间劳秀凤于2019年3月12日行“ICE超声导管引导下射频消融术”并植入心脏起搏器，劳秀凤为此共支付医药费、治疗费共计276101.77元。

劳秀凤出院后向泰康人保广东分公司申请理赔，泰康人保广东分公司作出《理赔决定通知书》以“本次保险事故不符合合同中保险责任约定（本次出险未达到合同约定严重心肌病责任）”为由予以拒赔。

泰康人保广东分公司提交劳秀凤在南方医科大学珠江医院治疗过程中产生的《彩色多普勒超声检查报告单》，该报告“检查记录”显示劳秀凤心功能测量“EF（﹪）60”，“超声所见”显示：房室腔大小正常。泰康人保广东分公司据此认为从上述检查结果可以证明泰康人保广东分公司所患心肌病不符合保险合同关于严重心肌病“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”的标准。

一审法院认为：劳秀凤、泰康人保广东分公司对于劳秀凤所患心肌病是否属于保险合同约定的保险事故发生争议，保险合同已对“严重心肌病”作出明确定义，劳秀凤所患心肌病确不符合该条款定义的范围。本案的关键是保险合同的上述条款是否有效，是否对合同双方当事人具有约束力。一审法院认为：首先，本案中，泰康人保广东分公司因突发晕厥伴抽搐入院治疗，住院期间进行了手术治疗、植入了心脏起搏器并为此支付的医疗费用高达276101.77元之巨。按照一般人的通常理解，无论从病发症状、治疗手段还是所支付的医疗费用，劳秀凤所患的心肌病均明显已经达到了非常严重的程度。其次，劳秀凤向泰康人保广东分公司投保重大疾病保险，其订约目的在于防范重大疾病风险、期待患病时获得保险经济补偿，对此目的泰康人保广东分公司在承保时理当明知，该订约目的属于劳秀凤在投保时的合理期待。劳秀凤理所当然的相信在罹患泰康人保广东分公司承保的42种重大疾病时能够及时从泰康人保广东分公司获得相应的经济补偿。保险合同作为典型的格式合同，其订立具有附合缔约的特性，争议“严重心肌病”定义条款在泰康人保广东分公司承保时随其他保险条款被一并订入保险合同。而该条款将“严重心肌病”的范围限缩为“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”，明显超出了一般人在订立合同时的预料，而泰康人保广东分公司亦未对该条款作出明确的提示。由此，该条款排除了劳秀凤作为投保人的合理期待，违反了保险法上的合理期待原则，故该条款应属无效。再次，《中华人民共和国合同法》第四十条亦明确规定：“格式条款具有本法第五十二条和第五十三条规定情形的，或者提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。”保险人运用格式条款有利于其通过同一合同条款的反复使用降低经营成本，但也因此限制了投保人的意思自由。其依法不得将对己方有利、对对方不利的条款订入格式合同以限制对方的合同权利、剥夺对方对合同缔约目的的合理期待。承前所述，争议“严重心肌病”条款排除了劳秀凤依据保险合同所应享有的权利，危及劳秀凤合同目的的实现，使得劳秀凤支出巨额医疗费用后却不能如期获得保险合同的保障，严重违背合同正义的原则，该条款应认定为无效。因争议条款无效，泰康人保广东分公司依据该条款拒赔理据不足，一审法院不予支持。劳秀凤所患心肌病理当属于案涉重大疾病保险承保范围，泰康人保广东分公司应依约向劳秀凤支付保险赔偿金10万元。

综上所述，一审法院依照《中华人民共和国合同法》四十条、《中华人民共和国保险法》第二十三条，《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条的规定，判决如下：泰康人保广东分公司于本判决发生法律效力之日起十日内向劳秀凤支付保险赔偿金10万元。如果未按判决所指定的期间履行给付金钱义务，应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条之规定，加倍支付迟延履行期间的债务利息。本案一审受理费2300元，由泰康人保广东分公司负担。

二审中，劳秀凤提交了临时医嘱记录单、急诊抢救记录、病危告知书共3份证据。泰康人保广东分公司对上述证据发表质证意见：上述证据不属于新证据，且与本案争议事实无关，本案需要解决的是劳秀凤所患心肌病是否属于保险条款所约定的“严重心肌病”，是否符合保险合同约定的应当支付保险金的情形。

二审法院认为

根据保险合同约定，严重心肌病属于泰康人保广东分公司承保的重大疾病，而对于何为严重心肌病，保险合同第9.37条将其定义为“严重心肌病指由任何病因引起的心室功能损伤（左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%），导致被保险人身体永久不可逆性受损，达到美国纽约心脏病学会心功能状态分级级，且经包括超声心动图在内的相关检查证实”。双方就严重心肌病的定义产生争议，根据双方的诉辩意见，本案的争议焦点是保险合同对于严重心肌病的定义是否属于免责条款以及泰康人保广东分公司是否尽到提示说明义务。对此，本院分析如下：

第一，《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释（二）》第九条规定，保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款，可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”。在目前的重大疾病保险产品中，保险公司通常会在保险行业协会规定的6种必保的重大疾病之外，选择其他疾病进行承保，以提高其行业竞争力。保险公司所承保的重大疾病的种类多少，是投保人投保重大疾病险时的重要考量因素。严重心肌病属于泰康人保广东分公司自行选择承保的疾病之一，劳秀凤理所应当相信在罹患通常意义上的严重心肌病时，可以获得赔偿。但是，保险合同在严重心肌病的定义中括注“左室腔扩大至少达到正常值上限的120%且左室内射血分数持续性低于40%”，明显小于一般人所理解的严重心肌病的范围，超出了一般人在订立合同时的预料，故保险合同对于严重心肌病的定义，其实质属于免除保险人责任的条款。

第二，重大疾病险的保险条款不仅涉及保险专业知识，同时更涉及众多的医学术语。对于缺乏医学专业知识的普通投保人而言，难以理解保险合同中涉及诸多专业术语的严重心肌病定义。因此，泰康人保广东分公司应当对于严重心肌病的定义，向投保人予以提示并明确说明。然而，案涉保险合同仅将严重心肌病定义条款作为普通保险条款订立于保险合同中，不足以引起投保人注意，泰康人保广东分公司也未就该定义的概念、内容和法律后果对投保人作出常人能够理解的解释说明，故泰康人保广东分公司未能尽到提示说明义务，该条款对劳秀凤不发生效力。

综上，在保险合同对于严重心肌病定义对劳秀凤不发生效力的情况下，应以通常角度理解劳秀凤所患心肌病是否属于严重心肌病。劳秀凤因突发晕厥伴抽搐入院治疗并花费了巨额医疗费，该疾病已严重影响心脏功能，需植入心脏起搏器，住院期间医院也曾下达病危通知书故按照一般人的通常理解，劳秀凤所患心肌病已属于严重心肌病。因此，一审法院认定劳秀凤所患心肌病属于案涉重大疾病保险承保范围，泰康人保广东分公司应依约向劳秀凤支付保险赔偿金10万元，并无不当。

综上所述，泰康人寿保险有限责任公司广东分公司的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持，依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第一项规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

二审案件受理费2300元，由上诉人泰康人寿保险有限责任公司广东分公司负担。

本判决为终审判决。

审判长：陈舒舒

审判员：王泳涌

审判员：李　杰

二Ｏ二Ｏ年六月二十二日

书记员：曾　正