公猫耻骨部尿道造口术病例

牛光斌

以下是总结后发表在2011年01期《中国兽医杂志》上的一篇文章。

欢迎指正！

    公猫尿道造口术是一种在骨盆部尿道和皮肤之间造成一个永久性开口的外科手术方法，是解决猫下泌尿道综合征（FLUTD）的一种治疗方案，对顽固性的尿道阻塞尤为适用^[1,2，3]。该手术主要有会阴部（Perineal）、经耻骨（Transpubic）、耻骨下（Subpubic）和耻骨前（Antepubic）4种手术通路，有些兽医在这些手术通路的基础上进行了改良，演变出多种手术通路，如叶氏尿道造口术。目前国内开展和报道较多的还是会阴部尿道造口术^[3,4,5]，其他手术方法罕有报道。笔者近期在临床碰到一会阴部尿道造口术术后复发病例，后经耻骨部尿道造口术进行翻修，取得了较好的治疗效果，现报道如下。

1 病例介绍

    家猫，雄性（已去势），5岁，5.2 kg，5个月前在他院实施会阴部尿道造口术，主诉自拆线后一直排尿不畅、尿频，患猫精神饮食尚可。临床检查发现重建尿道口狭窄已近针孔大小，尿道口严重内缩，皮肤由于向内翻转出现继发感染，皮肤与黏膜之间增生严重。血清生化检查肌酐、尿素氮浓度均轻度升高，血常规检查白细胞偏高。考虑再次实施会阴部造口术进行翻修预后不佳，遂决定对患猫实施耻骨部尿道造口术。

2 手术过程

2.1 麻醉和术前准备

    患猫术前禁食禁水8 h，麻醉前皮下注射阿托品（0.04 mg/kg），15 min后静脉推注丙泊酚（5mg/kg）行诱导麻醉，待患猫进入麻醉状态后立即进行气管插管，接呼吸麻醉机，2％～3％异氟醚吸入麻醉，仰卧保定，常规剃毛消毒。

2.2 手术通路

    在耻骨联合腹侧的皮肤正中线上切开，长度约6 cm左右，分离皮下组织，暴露收肌，在两侧收肌的交接部位也就是耻骨联合上可见肌肉的腱部，沿着白色的腱部切开，这样可以减少出血，且利于进一步分离。用圆剪小心贴着耻骨联合将肌肉剥离下来，显露耻骨联合以及部分坐骨。用骨剪将耻骨联合的后部和两侧的坐骨剪断，小心剥离其上残余组织，将其拿出，用骨锉将骨断端磨平。

2.3 耻骨部尿道造口术

    用尖剪沿着尿道口将周围的皮肤环形剪开，仔细分离皮下粘连组织，将尿道游离，由于尿道口已近闭锁，所以寻找尿道口要耐心仔细，如有需要可以切开并扩大尿道口。插入古氏猫用导尿管，将膀胱内的尿液抽出，尿液抽毕仍将注射器连接在导尿管尾部，防止尿液流入术野。沿着尿道腹侧正中线将前列腺后尿道切开，先后用可吸收线将尿道肌与收肌、尿道黏膜与皮肤进行结节缝合。缝合完毕，用止血钳或者镊子深入尿道检查重建的尿道是否足够宽大。

3 术后护理

    放置双腔导尿管4天，常规注射抗生素，连用2周。每天清洗术部，防止粘连。术后10天左右拆除缝合线。术后半个月左右，患猫排尿完全正常，术后1个月复查生化指标及血常规均正常。

4 讨论

4.1耻骨部尿道造口术与会阴部尿道造口术的比较

    从手术适应症上来讲，由于公猫的尿道梗阻大部分发生在尿道海绵体部^[2]，因此会阴部尿道造口术可以解决大部分的尿道梗阻病例。但如果尿道梗阻、尿道损伤，尿道肿瘤发生在尿道骨盆部时，仅靠会阴部尿道造口术就很难解决而只能寻求其他的尿道造口方法，如果上述尿道问题出现在前列腺后尿道球腺前，耻骨部尿道造口术就是首选的手术方法。同时对于会阴部尿道造口术失败的翻修手术，耻骨部尿道造口术也是优选的方案。

从手术难度上来讲，会阴部尿道造口术简单易行，易于在临床上开展。耻骨部尿道造口术手术过程相对复杂，对手术操作人员要求较高。但是两者又有共同的手术解剖定位，即尿道球腺。它是一个重要的分界点，该位点尿道直径从尾部的1 mm向前可增加到3～4 mm。所以在会阴部尿道造口术中尿道切口一定要达到尿道球腺，这样才能保证术后尿道足够宽大，不至于尿道口再次发生狭窄。但是切口又不能超过尿道球腺过多，因为会阴部尿道造口术尿道的切开部位是在尿道背侧，而骨盆部尿道神经正好是在尿道的背侧分布，尿道切口太靠前会增加损伤神经的风险。但是耻骨部尿道造口术的尿道切开部位是在尿道的腹侧，因此损伤神经的机会小得多，但是在操作的时候还是要小心。耻骨部尿道造口术需要切除一部分耻骨联合和坐骨，手术通路较为复杂，但由于骨盆部的尿道直径较为宽大，因此缝合黏膜与皮肤这一步相对容易一些。

4.2会阴部尿道造口术失败原因分析

    会阴部尿道造口术失败原因主要有两方面，一是由于初次手术时未将坐骨尿道肌和坐骨海绵体肌从坐骨上彻底分离下来，阴茎未完全游离，尿道切口未达尿道球腺所致，对于这种情况可以再次实施会阴部尿道造口术进行翻修，将上述几块肌肉完全分离，将尿道切至尿道球腺，重新缝合黏膜和皮肤即可。二是由于缝合技术以及术后护理不良导致，黏膜与皮肤对位不良，局部张力过大、皮下尿渗漏、猫添伤口等是常见的原因。这些病例往往局部增生粘连严重，很难保证再次实施会阴部尿道造口术可以成功。所以这种情况往往要借助于耻骨部尿道造口术。

4.3耻骨部尿道造口术技术要点

    耻骨联合和坐骨的切除范围视具体的病例而定，坐骨切除后两侧断端之间的距离不能太近以免术中尿道拉出时受阻，但也不宜过宽，过宽会增加术后骨盆不稳的风险。相对会阴部尿道造口术而言，耻骨部尿道造口术缝合时黏膜与皮肤之间的张力更大，为了减少张力，可在皮肤与黏膜缝合之前，预先将尿道肌与收肌进行缝合。皮肤与黏膜缝合时要对位整齐，不要出现皱褶，以免造成局部增生。术后护理的注意事项较多，关于是否需要放置导尿管，说法不一，有的主张不放置导尿管，认为耻骨部尿道造口术尿道口离膀胱更近，放置导尿管会增加逆行性感染的几率。该病例术后放置双腔导尿管4天，双腔导尿管头部膨大，尿液一般不会从尿道溢出，放置双腔导尿管可以避免尿液溢出灼伤伤口。尿道黏膜暴露与外界后，其生理环境发生很大变化，术后每天清洗并涂抹软膏可以防止其干燥，减轻不适感，并有利于血凝块排出。术后将猫砂换为纸质猫砂或碎纸屑，可以防止猫砂粘到伤口上引起感染。

上图显示不同的手术通路

以上3图为会阴部尿道造口术示意图

上图是会阴部尿道造口术的保定方式，俯卧保定，前低后高。

下面就介绍其他的手术方法

1.仰卧保定，剃毛消毒，铺设创巾

2.触摸耻骨，在其上方正中线切开皮肤及皮下组织，暴露肌肉



3.分离肌肉以暴露耻骨联合以及部分坐骨。

4.用手术刀在预定截断点切一凹痕以利于骨剪剪断骨组织。



5.用骨剪剪除部分耻骨及坐骨，暴露其下的骨盆部尿道。









6.切除的骨组织。

7.将原先的尿道造口处环形切下，钝性分离皮下组织，使之游离出来。

8.分离出尿道，插入导尿管以确定尿道的准确位置。

9.用剪刀剪开尿道。

10.缝合尿道黏膜和皮肤，重新造口。

11.止血钳插入判断造口是否够宽大，尿道插入双腔导尿管，留置4~5天后拔出，抗生素连用至拆线，术后10天拆线。

参考文献：

[1]Charles W. Smith.Perineal urethrostomy[J].The Veterinary Clinics of North America：small animal practice,2002,32(4):917-925.

[2]Carl A. Osborne,Deennis D.Caywood,etl. Feline perineal urethrostomy[J].The Veterinary Clinics of North America：small animal practice,1996,26(3):535-549.

[3]袁占奎，董悦农.公猫会阴部尿道造口术[J].中国兽医杂志,2004,40(11):53-54.

[4]潘庆山，薛琴，郑兰华.尿道造口术治疗公猫顽固性尿道阻塞[J].中国兽医杂志,2005,41(44):9.

[5]韩超，齐长明.公猫尿道造口术[J].中国兽医杂志,2006,42(9):44-45.