厥阴病的研究始于岐黄，形成于张仲景，但是厥阴病的建立，却给后世医家带来了不解之难题。虽然历代医家把厥阴病总结为心包与肝的脏腑发生病变，但是理解起 来与张仲景的论述不相符。本人参考历代医家对厥阴病的理解，在伤寒论的整体认识上，得出与历代不同的认识，今提出以供参考。

   理解厥阴病病机，必须辨明心包的定位与功能特点，才能明白其中的内涵。不能根据《内经》中提到的“神昏谵语，舌卷囊缩”死死抓住不放，应在分析心包与肝的生理基础上推论其病机。才能进一步理解厥阴病。厥阴主肝与心包为共识，但是要把二者结合起来理解，则有必要进一步阐述。

在伤寒论一书中，张仲景曾提到“营行脉中，卫行脉外”，但是这句话都知道，但是真正深入来理解则不是很容易，假如营卫明白，但是这里的脉是如何来理解？所以有必要从《内经》与《难经》以及张仲景的言论中来共同阐述。

   1?心包

  关于心包，历来以及很少提及，对其理解也不过是认为具有保护心脏，代心受邪的作用，更很少有学者深入研究心包的生理病理。温病学家 再结合内经理论上将外感热病中出现的“神昏谵语，舌卷囊缩”等症称之为“热入心包”，因此，心包理论形而上学的成为一种疾病的代名词，有其名而无其用。

在伤寒论一书中，脏腑功能为宏观作用的表现，不能单指某一部位而定为何病。理解心包，必须区分心包与心的定位关系，才能全面认识心包的生理病理以及功能特点。张仲景虽未专门论述，但是通过对内经与伤寒论的学习，可以看出张仲景已把心包与心分别来理解应用。

  心主阳，主血，主神明    主阳者，《素问?禁刺论》说“心布于表”，为心阳主要布散于肌表的功能表现。张仲景 据此理解而指出，太阳病的肌表部位感受寒邪，寒束腠理，卫气运行不畅，致使心阳不能正常的通过腠理来温煦肌表而出现“必恶寒”，在治疗上用麻黄与杏仁来宣 降卫气，有助于开达腠理皮毛，有助于心阳与津液的透散温养，佐以桂枝甘草来通心阳，透津液，使脉内的心阳通过腠理透散于肌表，发挥温养的作用。从而验证了 心阳布散于肌表的理论依据。心主阳主要是指具有温煦作用的功能表现。主血者，《素问?五脏生成论》说“诸血者，皆属于心”，说明了心主血。主神明者，《素 问?灵兰秘典论》说“心者，君主之官，神明出焉”，《灵枢?营卫生会》说“血者，神气也”。张仲景用桃仁承气汤治疗血热如狂证，用抵挡汤治疗血结发狂证， 栀子豉汤治疗血分郁热心烦证等等，皆为血热扰及神明的表现。

   心包主脉，主心脏，主宗气   主脉者，《灵枢?经脉》说“心主厥阴心包脉---------是主脉所生病者”《灵枢?邪客》说“诸邪于心者，皆在于心之包络，包络者，心主之脉也”。这 里提到的“心主”有两种含义，一是心所主持的意思，另外一种是连词心主，也就是心的主人，简称为心主，也就是主持神明的大脑。（联络大脑的有三种物质，一 是心主之血，二是心包之脉，三是肾精之液，所以神明的作用机理就是吸附于心血，运行于经脉，补养于肾液，所以与神明有关的不外乎这三点）。所以在内经的有 些地方提到很多的“心主”，但是这个“心主”不是“心主血”的心主。因此，这里的脉与心包是有联系的。主心脏者。《素问?五脏生成论》说“膻中者，臣使之 官”，《灵枢?胀论》说“膻中者，心主之宫城也”这两句话，指出了心包的形态与作用。进一步说明了膻中即为心包，也就是现在的心脏。臣使者，代君行使指 令，这和过去的君臣制度有关。君主下命令，臣子来行使，君主是谁，是大脑，臣子是谁，是膻中。君主急则臣子也急，君主缓则臣子也缓。所以者臣子是接受者君 主的命令而行事的。这臣使之官就是膻中。膻中的作用明白了，可是他的形态是什么样的？，即是第二条的“心主之宫城也”，既然膻中是心主的宫城，那么，宫城 是什么样子的。是纵横交错的，是有城墙，有通道，能出能进的才能叫城。这里的宫城是否与现在的心脏相符合呢？所以臣使指的是心包运行心血的作用表现，宫城 是血行血藏的形态表现。

   心为君主之官，表现于血而显于神明，说明与脑有关，与脉无关。而心包为臣使之官，为示区别而言膻中，表现于心包而显于脉，与神明无关。辨明这一点才能区分 心与心包的不同的定位关系，这就是张仲景为什么在厥阴病篇没有提到神明，却是以阴阳盛负为主，因为脉主要是输运阴阳气血的缘故。

主宗气者，《灵枢?海伦》说“膻中者，为气之海”《灵枢?客邪》说“宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”《灵枢?五味》说“其大气之搏而不行 者，积于胸中，名曰气海”《金匮要略?水气病》说“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”从上看出，膻中不仅仅是宫城，还有就是发挥臣使作用的宗气。 也就是张仲景所说的大气，宗气的作用是什么？就是贯心脉而行呼吸。宗气的作用部位是“积于胸中”宗气的运动形式是什么？那就是“博而不行”以及张仲景提到 的“转”。搏是搏动，转是转运。也就是说宗气只起到搏动与转运的作用，靠什么来发挥作用的？是靠膻中的心包来完成的。通过分析可以看出，心包即为心脏，并 非单纯的之心脏的外包膜，不仅其部位与形态与心脏相似，而且其运动形式与心脏也类同。

  心主血，但是心血自己不能运动，但是必须靠气的推动，方能运行。在人体中有三种运动之气，分别是元气，宗气，卫气（肺气）。其中， 心血的运行，一靠元气的上升来推动，二是靠宗气的搏动来促进，三是靠卫气的宣降来遍布全身。所以“大气博而不行者”中的不行，指的是不运行，也就是说宗气 只起到搏动的作用，而运行则是靠卫气来运行，因而张仲景提到“阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”，这句话中的“其气乃行”与“其气乃散”均是指卫 气而言。因此《素问? 经脉别论》说“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。

   2?肝

  至于肝，历来医家均已肝主疏泄与肝藏血来论述，厥阴病的难以理解，就在于对肝的作用部位以及生理作用为完全明白，才导致了厥阴病成为千古之谜。  

肝主疏泄，历来均以“调畅气机，促进脾胃的运化功能以及调畅情致”来加以论述，这样理解不知道能理解到什么程度，这还与张仲景的厥阴病篇不能吻合。医者皆 知，少阳主气机，主要是调理人体气机的升降出入，所以小柴胡汤都是气分药。假如对少阳胆的功能来理解厥阴肝的功能，那能与张仲景的厥阴病吻合起来吗，张仲 景说的是“厥者阴阳气不相顺接，便为厥”，厥阴病是关于阴阳的运行的，不是调理气机的。所以，这就是对厥阴病难以理解的原因所在。

  《难经?41难》说“肝者，东方木也，---------去太阴尚近，离太阳不远，犹有两心，故有两叶”。 太阴者，脾土，太阳者，肾水，也就是说，肝在三阴中是相互连接的，说明了肝连于脾肾，对脾肾之阴起到输运作用。其次“犹有两心”说明一个问题就是和心之间 的关系，心包在上输运心阳之血遍布全身，而肝在下输运脾肾之阴上达于心包，所以如同有两个心。

  肝主疏泄，输者输运，泄者排泄，体阴而用阳，性主升发，将军之官。但是这些功能是如何来实现的，教科书没有说明，其次，结合肝的另 外一个作用，就是肝主藏血来理解，肝藏血，怎么来储藏血液的，教科书上也没有提到，人卧则血归于肝，这个血行与血归与什么有关呢?教科书上也没有提到。带 着这些问题来看伤寒论，简直是难上加难，基础理论都没有讲明白，学生能学明白吗？肝藏血，是指肝具有储藏血液与调节血量的作用，但是肝的疏泄与藏血是靠什 么来发挥这些作用的，历来医家只言其功能，不言其机理。通过分析厥阴病的乌梅丸，炙甘草汤，麻黄升麻汤以及当归四逆汤等四个方剂，发现有共同的药物组成， 即同时应用了活血通脉的药物，这是在众多的方剂中的不同的一点，也是全书药味最多的方剂，终于悟出厥阴肝的疏泄作用于脉有关，靠脉来发挥肝的所有作用的。

  肝主脉，可以说是一个发现，但是如何来验证肝脉与疏泄，藏血的关系。血藏于脉内，结合内经与伤寒论，看出人体的脉有两种，一是经 脉，一是络脉，《素问? 经脉别论》说的“食气入胃，浊气归心，淫精于脉，脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛”。这一段中饮食入胃，脾吸收水谷精微进入脉内，这个脉就是 之肝脉，肝主疏泄，把水谷精微向上输运到心包经脉中，所以这里提到脉气流经，这个脉气就是肝脉之气，流就是输运，经者，经脉。也就是说肝脉从脾肾输运上至 心包，便完成了肝的输运作用。肝的这种把全身之阴血向上汇总的作用表现，成为络脉，肝主之络脉到达心包后便成为经脉，经脉主要是对外，向外运行，而络脉向 内运行，所以后面说“经气归于肺”，这个经气也就是经脉之气，也就是宗气，宗气搏动，把血推向于肺，所以宗气的作用是贯心脉而行呼吸。紧接着是肺朝百脉， 这个脉就是值得经脉，有肺气运行经脉，遍布全身，到达于皮毛。其实这一段就是说明了经脉与络脉的不同与交接，同时也说明了人体关于血脉的运行是在气的作用 下，来发挥作用的表现。

  讲到这里，还要讲一下肝脉是如何来输运的。常言说“肝行肾气”，“肝肾同源”也就是说肝的输运与肾是相同的。也是同时进行的。张仲 景曾说“营行脉中，卫行脉外”，还有一层意思就是无形的气运行于外，而有形的津液运行于脉内，这在经脉中与络脉中都是一个道理，那么经脉之外运行的是卫 气，而肝之络脉之外，运行的是什么气？是元气，元气是具有推动人体生长发育作用的一种物质，在人体中起到推动作用。肝行肾气，行的是元气。元气的升发能推 动肝脉的输运。元气主动，主升发，为气血阴阳运动的原动力，靠肝脉来表现其作用，所以我们说的肝气其实就是元气，又叫少阳之气。只是这三种说法是有一定的 道理的，元气是指肾间动气，也就是从肾启动，刚刚运行的时候称之为元气，继而向上升发，称之为少阳之气，到达上面的时候称之为肝气，这个分类法，与肝脉的 形态与运行有关，肝脉是从全身各处向上笼络汇总，上交于心包的，所以有粗细之不同，这在内经中细小的称孙络或者浮络。细小的时候表现的是元气，中等时为少 阳之气，较粗的接近心包的为肝气，所以肝气偏盛时心包搏动加快，而少阳气郁时表现为心烦。

  得出肝脉主疏泄升发，还要理解的是另外一种气，就是具有固涩作用的肾气，肾主封藏，肾气的封藏作用是在脉内发挥作用的，为什么？因 为脉外运行的是运动之气，能够发泄人体脉内的精微物质，为了防止发泄太过，肾气在脉内发挥着固涩作用，防止津液的过多外出。另外肾精之气能营养脉外的运动 之气，防止肝气，宗气，卫气运行太过。例如：男子的**，精气在正常情况下是在体内固涩者，当肝气疏泄太过时，导致精气外泄引发**。肾气与元气，一个脉 外，一个脉内，相反相成，共同维持着人体的正常生理平衡。

   血脉是有形的，但是有形的脉需要无形的气来推动，方能发挥脉的作用，但是脉外的气，称之为运动之气，是因为不仅仅是能运动，还是与脉内的静止的肾气相比较 的。元气上升能促进肝脉的输运，还能促进宗气的搏动，宗气的搏动能促进卫气的布散，所以三种气在人体中起到非常重要的作用。正如张锡纯所说“人之元气自肾 达肝，自肝达于胸中，为大气之根本”，从而指出元气与宗气之间的关系。

   脉是气血运行的道路，而气血阴阳之所以通达全身发挥作用，必须通过脉道来输运。脉的主要作用是约束和促进血行，输布与代谢津液，维持人体阴阳的正常交 接，，使之循着一定的轨道和方向运行。所以《灵枢?决气》说“壅遏营气，令无所避，是谓脉”。但是这里提到的脉，是人体中看得见，摸得着的血行之脉，与针 灸学上经络是不一样的。

  综上所述，心包与肝均表现于血行之脉，虽同为厥阴，但是有阴阳之别。张仲景称为经脉与络脉。经脉通阳，极寒伤经，络脉输阴，极热伤 络。邪在于经，即重不胜，阴血不升之故。邪在于络，肌肤不仁，血不温通之故。以太阳随经瘀热在里的经，就是经脉的意思。心包之阳脉为经脉，靠卫气行心阳之 血以温养全身，使阴不寒。肝主阴脉为络脉，靠元气输运脾肾之阴血上交于心包，使阳不亢，二者一阴一阳，相互交接，不仅维持了气血正常运行，还是疏通阴阳以 发挥作用的动力。因此，厥阴主脉，其作用是输运气血，交接经络脉之阴阳之气，并维持着阴阳气血的相对平衡。此即张仲景所说“五脏元真通畅，人即安和”的道 理。

   总之，厥阴病是由于某些致病因素，导致心包与肝发生病变，致使经脉与络脉中的阴阳之气不能正常交接，气血不能正常运行，所表现出的与脉管有关的疾病。这也就是张仲景所说的“阴阳气不相顺接，便为厥”的道理。

接 前《伤寒论》病机分析，既然得出厥阴病是关于人体中脉道发生异常，而产生的诸多与脉道有关的疾病，因此有必要在方剂中来体现张仲景的厥阴病是否是与脉有 关，所以从张仲景的四大方剂中，深入浅出的来分析张仲景的厥阴病病机。以此有助于对厥阴病的理解。此四个方剂的浅释出自《伤寒论本旨新解》，特此请大家指 点。

1、肝疏不及

  肝疏不及是由于阳气虚衰，寒湿内盛，心包失于温通，导致肝失疏泄，脾失运化，不能为胃行气津液，致使阳明水湿内停，聚湿生热，湿热生虫，加之阳虚太阴寒盛，致使蛔虫上扰及胸膈，形成蛔厥。

  由于此病机是由于阳气虚衰引起的，与肝的疏泄有关，所以在辩证时不能离开肝的作用。心肾阳虚而脉微，寒湿内盛而腹痛，心包失于温通而心烦，肝失疏泄而肢厥，脾虚失运而下利，湿热内生而口舌生疮，牙龈肿痛以及舌苔黄腻等症。

 乌梅丸： 

乌梅（三百枚）细辛（六两）干姜（十两）黄连（十六两）当归（四两）附子（炮，去皮，六两）蜀椒（出汗，四两）桂枝（去皮，六两）人参（六两）黄柏（六两）  

上十味，异捣筛，合治之。以苦酒渍乌梅一宿，去核，蒸之五斗米下，饭熟捣成泥，和药，令相得。内臼中，与蜜杵二千下，丸如梧桐子大。先食饮服十丸，日三服，稍加至二十丸。禁生冷、滑物、臭食等。  

肝 的疏泄不及是由于肝的升发作用减弱，导致脾运不及，血行不畅，但是引起肝失疏泄的原因是由于心肾的阳气不足。所以在治疗时，首先治疗的当是补益肾的阳气。 在此方剂中，用附子与人参来补益肾之阳气，为治疗此病的根本，中用乌梅来疏肝，配以细辛来促进肝的疏泄，二味合用来疏肝，乌梅来收敛肝脉，使阴血得以上 升，而细辛运行肝气，能促进肝脉的输运，这样二味合用是肝的疏泄增强，有利于阴血的升发，不仅能有助于心包的搏动，还有利于脾的运化。此四味为治疗下焦的 主要药物，为治疗此病的关键。（下）

其次，在此方剂中还有一组药物是治疗心包的桂枝与当归，主要是通行心阳之血，能助心包搏动，有利于心阳之血的外出，不仅能减轻心阳停留于上引起的心烦，还能通阳以温达四末，缓解手足厥逆。（上）

再其次，就是治疗脾胃的四味药了，脾虚寒盛，张仲景用干姜与蜀椒来温中散寒，不仅能有助于脾运以止利，还能温中以促进心阳下温于太阴，（引血下行），并且蜀椒还能止疼痛。用于肝失输运引起的腹痛。黄连与黄芩能清燥阳明之湿热，用于清理肠道。并且黄连还能清心除烦。（中）

以上十味，配合有度，层次分明，标本兼顾，不愧是圣人组方。

注： 在此病的表现中还有一组症状，就是“时烦时止，得食而烦”，对于此证，很多人都从蛔厥上来解释，但是在结合本病机，可以从发病机理上来理解。如果肝失疏 泄，则阴血不能正常的上升，阴血不升，则导致心阳不能正常的运行，因而出现心烦，但是，肝失疏泄，不是一成不变的，他的疏泄如同少阳之气机的调节，是有规 律的，少阳气郁时，其郁热的透散是阵发性的，郁热得以外泄则症状减轻，而此病机是肝失疏泄，也是这个道理，所以当肝疏泄时，则阴血的以上升，心血运行则心 烦停止，不疏泄了则又心烦，这就是“时烦时止”的机理。

由 于肝的疏泄是能疏泄脾运化的水谷精微，以此才能消化水谷，如果肝失疏泄，则脾的运化也减弱，所以饮食后会加重脾的运化负担，所以不仅会增加病人的下利，还 能增加肝的疏泄的负担，因而更能疏泄减弱，所以会出现心烦。在这个症状的理解上，病人常说的“不想吃饭，吃饭就会难受，麻烦”就是这个道理。

乌 梅丸历来医家均认为是治疗厥阴病与蛔厥的主方，但是也不尽如此，蛔厥虽与现在医学的胆道蛔虫病相类似，用之有效，但是与张仲景的所言不尽相同，张仲景在此 条文中，着重指出的是“烦燥”，并且指出了藏厥（不间断的烦燥）与蛔厥的不同，就是关于烦燥的表现，可见张仲景立本方的立意不在于蛔厥，在于烦躁，因此， 张仲景立此方的真正用意在于用蛔厥的方式来阐明了厥阴病中肝与心包发生病变的机理所在。

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2、肝疏太过

  肝主疏泄，不仅能疏泄脾运之阴，还能输 运肾之阴津，但是肝的输运也要靠肾阴与肝血的濡养来制约才能使肝的输运正常。肝的疏泄能输运脾肾之阴津，上达于心肺，布散于全身。其中肝气的疏泄没还能促 进心包中宗气的搏动，若肝气不能推动则心包搏动减弱，如果肝气运行太过，则心包的搏动就会运行太过。

肝疏太过则是由于肾阴亏虚，阴亏失润，肝气失养，升发太过，加之血燥生风，肝气上冲于心包，导致心包搏动异常，宗气运行失常，出现心包的异常表现。肾阴亏虚常有腰膝酸软的症状，肝失濡养，肝气偏盛有急躁易怒，头晕胸闷的表现，心包失常则有心动悸，脉结代的症状。

针对此病机，治疗常用滋阴柔肝缓急，益气通阳复脉。其方剂药物为，

炙甘草汤：

甘草（炙，四两）生姜（切，三两）人参（二两）生地黄（一斤） 桂枝（去皮，三两）阿胶（二两）麦门冬（去心，半升）麻仁（半升） 大枣（擘，三十枚）  

上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

由 于本病机是由于肝失濡养引起的运行太过，所以治疗此病机首先要补益肝肾之阴。方剂中用生地阿胶来补益肝肾之阴，其中生地具有滋肾阴，凉血热，润血燥，通血 脉的作用，而阿胶具有补阴血，熄肝风，制心阳，止出血的作用，二味合用用于治疗肝疏太过的根本病机，用炙甘草以柔肝缓急，用人参来补益肾气，通过补益肾气 来固涩肝气，还能防止肝疏太过耗伤的肾气。还能固涩有形的津液，防止过度的耗损。此四味为方剂中的重点，也是针对下焦肝肾以采取的治疗措施。（下）

其次，就是治疗心包的药物，就是桂枝与麦冬二味，其中桂枝通阳行血，能促进心包的搏动，以此来减轻心包的负担（即前负荷），用麦冬来补益肺阴，能制约卫气的运动，来制约宗气的搏动，二味合用不仅能运行心阳之血，还能减弱宗气的运行，以此来达到治疗心包的目的，（上）

其 次是关于麻子仁大枣与生姜黄酒的应用，此四味的应用是对于前面药物以及症状的不同而采取的预防性治疗用药。麻子仁不仅能润肠通便，还具有活血化瘀的作用， 用黄酒与大枣大剂量来补充阴液，以补充水谷精微，有利于吸收以养肝血，用生姜来温中降逆，不仅能止呕，主要是能防止大剂量的生地与大枣，以及阿胶的补益碍 胃之弊。（中）

张仲景用炙甘草为方剂之名，不仅取其能缓肝急，也能缓心包之急，以及卫气运行之急。本方又名复脉汤，不仅说明脉属于厥阴，还一点就是恢复心包的正常搏动，来恢复脉的正常运行。从本方的药物组成来看，合乎厥阴病之肝疏太过的发病机理。突出的表现了治肝三法与治心包的三法。

治肝为生地之补阴，阿胶之养血，甘草之缓急，所以叶天士常用此三味来治疗肝风内动的患者。治心包为人参之固涩益气，麦冬之养阴缓急，桂枝之通阳复脉，主要用于气阴两虚型的心包运行失常患者。

或问：为什么张仲景不用潜降之品来柔肝缓急？

本 病机的发病机理是肝气运行太过，肝血上充于心包，导致心包搏动出现异常，如果用潜降之品，虽有效，但是不能治其本，肝为刚脏，得阴则安，如果用潜降之刚 药，则不仅不能缓肝气之急，还有可能加重病情，因为潜降之品多为贝类，含钙量比较多，主入脉内能制约肝气的运动，但是这类药物煎出量以及吸收量都很少，只 可慢用，急则不如按照张仲景的缓急之法稳妥。

注： 以上两方均是治疗肝的两个方剂，从其分析来看，得出其中规律。两方均注重的是对肾的治疗，肝肾同源，二者有着密切的关系，肝为将军，又为贼，如果肾中没有 阴阳精气，则肝失所养，则表现出肝的不同表现，没有阳气，则肝脉就没有动力，就会引起疏泄不及，没有阴精，则肝气就会表现亢奋，就会表现疏泄太过，所以张 仲景的两个方剂均是从补肾来固根本，虽以治肝为主，但是也兼顾心包的搏动，从而得出此类方剂的共同规律是肝肾心胃同治，完全合乎张仲景的处方之意。

附注：在临床上还有一个病机就是“肝阳上亢”，对于肝阳上亢的病机与肝疏太过是相同的，只是表现的病情有轻重之不同。至于用天麻钩藤饮是对证之方，但也是治标不治本，病情缓解后，还是要用炙甘草汤来固本。

对于肝阳上亢的病情有不同，但是肝阳上亢容易引发3个变证。一是生风。可表现为晕，颤，麻，痛，摇等证。二是动血。表现为昏倒，瘖痱，歪斜，偏瘫等症，运动时得病。三是血阻，表现为偏瘫，神清，休息时发作。对于此三种症状的治疗，首先要急则治其标，分别用天麻钩藤饮，或者大小续命汤来治疗，待症状缓解后，改用治本之方，用炙甘草汤来治本。

附注：对于肝病之表现----生 风，除了肝阳生风外，还有热极生风证与阴虚生风证。两个病机一急一缓，均与阴虚有关，但是表现有不同，热极生风是高热伤阴引起的，发病急剧，具有高热，神 昏，抽搐，头痛，项强，呕吐，角弓反张，牙关紧闭，两目上视等表现。治疗宜清热熄风，凉血解毒，平肝安神。阴虚生风发病缓慢，常见于老年人，以体虚失养为 主，表现为手足蠕动，或者手足震颤，肌肉跳动，关节拘急，肢体麻木等证治疗宜滋阴养血，柔肝熄风。总之，人体的生风与肝有关，与阴虚有关，与气盛有关，与 血行有关，所以在治疗上抓住这几点，容易辨治。

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3、血脉瘀阻

  至于血脉瘀阻的可分为心包经脉淤阻，与 肝之络脉淤阻，但是在这经络的循行中，首先要明白的是血行的规律。在五脏的安排上，心包在上是起到阴阳血脉的转折点，肝之络脉上达于心包，心包搏动把血排 进心包之经脉，由经脉运行心阳之血遍布全身，起到温养的作用，而肝之络脉则是输运由脾吸收全身的透散物以及水谷精微，以及络脉中的阴血。但是在下焦的肾也 是阴阳精气的转折点，卫气运行的心阳之血下达到肾中以封藏之，肝气则是从肾中向外输运之，所以肾中的阴阳精气也是起到一个转折的作用，因此上之心包与下之 肾中，均保持着一个平衡状态，不能有偏，偏则发生病变。所以上面的诸多论述均与此有关。

  而对于血脉的淤阻，也要从这些方面来考 虑。张仲景说“阴阳气不相顺接便为厥”，在这形成的厥逆中，主要是对于血脉的通畅有着重要的关系。经脉通阳，如果经脉不通，则心阳不温，肝血不升，则肾中 的转折点就会出现失温养的表现（全身各处的动静脉交接均属于肾的范围，在定位上主要在腹中，在表现上却在全身，所以肾阳虚者四末逆冷，肾阴虚着四末发 热），出现手足厥逆。一个道理，肝脉不通，同样心包之经脉也会不能外达，所以在治疗厥阴病的血脉瘀阻者要心包的经脉与肝之络脉均要活血通脉，才不致顾此失 彼。

 厥阴病的血脉瘀阻主要表现在上之心阳不 能下达，下之阴血不能上升，致使出现上热下寒的表现。肝脉瘀阻，则脾肾之阴不能上升，出现下利，阴血不升则厥，心脉瘀阻则心阳不通，阳气郁于上则心中热 痛，阴津不升则消渴，脾不运化则不欲食，心阳不能外行则内充于心，故自我感觉气上冲心，心阳不能外达则下冲于阳明，可出现心中热痛，分泌过多而感觉饥饿， 但是脾不运化而不欲食，所以形成饥而不欲食。（此处的病机是胃肠道的分泌增强，而吸收减弱，这分泌增强时由于心阳不能外透，则内渗于阳明。从而说明胃肠道 的分泌是卫气运行心血，心阳得以外透的结果，而胃肠道的吸收则是脾的运化的表现）

注： 此处的饥而不欲食与大病后想吃但吃不上是两种病机，其病机是相反的，大病后津液亏虚，胃肠道的分泌不足，但是脾的运化是正常的，想吃是脾的表现，不欲食也 是脾的表现，饥饿是分泌过多的表现，而吃不上是分泌不足，不能消化的表现。所以小建中汤可用于大病后的想吃而不饿者。

注： 通过对本证的分析理解来看，其症状当有或者没有“疼痛”的表现，这是张仲景的内在表现形式，只是张仲景在编写书籍时，重点的指出病人当时的主要表现以及具 有鉴别意义的症状。如大柴胡汤条文中的症状就是隐藏着腹痛。而本证张仲景只是提到“手足厥寒，脉细欲绝”，这些症状是在疼痛是兼有的症状，从而突出疼痛的 性质，能达到手足厥寒，脉细欲绝的程度，故当引起重视。

方剂药物  

当归（三两）桂枝（去皮，三两）芍药（三两）细辛（三两） 甘草（炙，二两）通草（二两）大枣（擘，二十五枚。一法，十二枚）  

上七味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，日三服。

  方中用芍药，细辛，通草三味以疏通肝之 血脉，能使肝脉通畅，有利于阴血升发，还能有助于促进心包的搏动。芍药能疏肝运，能收缩络脉以运动，因而有利于阴血的升发。细辛能行肝气，促进肝的疏泄， 不仅能止疼痛，还能通血脉，其升发之性能耗散肾气，伤阴动血。用通草来通行血脉，活血化瘀。三味合用，主要针对肝脉，来疏通血脉。

方中用当归与桂枝为通行心包之经脉的主药，主要是温通经脉，活血化瘀，以当归为方名，就是取其通行经脉的作用，

针对以上都是通行血脉的药物，容易伤及阴血，所以有用大枣来补益津血，一则能补阴血以扶正，二则防止温性之品伤及阴血。佐以甘草以缓和药性，还能调和诸药。

注： 通过对条文与方剂的分析，进一步看出，本病机还存在着血虚的表现，从脉细上可以看出，是由于瘀血阻滞，新血不生，出现脉细，其次，方剂中大枣来补血主要是 为了顾正阴。此病机不是真正的血虚感寒引起的，真是血虚，难道张仲景不用阿胶来补血，而炙甘草汤则是真正的阴血不足证，所以生地阿胶大枣均用之来补益阴 血，而此病机只是为了顾正，主要是为了通脉。

注： 本方的病机是为了通脉，但是张仲景没有直接说明，但是还有一方张仲景就说“通脉四逆汤”这个通脉与本方的通脉是否是一个道理？按说都是为了通行血脉，但是 机理是不一样的，通脉四逆汤是以回阳散寒，振奋心阳，复阳之行，以达到阳行脉自通的目的。其脉象表现为“脉微欲绝”，而当归四逆汤则是以通顺血脉，活血化 瘀，交通阴阳，以达到脉通阳自行的目的。所以其脉象表现为“脉细欲绝”

加减：

若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。 

当归（三两）芍药（三两）甘草（炙，二两）通草（二两）桂枝（去皮，三两）细辛（三两）生姜（切，半斤）吴茱萸（二升）大枣（擘，二十五枚）   

上九味，以水六升，清酒六升和，煮取五升，去滓，温分五服。（一方，酒水各四升。）

其人内有久寒者，这个内是不是阳明的意思，从吴茱萸汤的证治条文来看，此方的必有证是“呕吐”，但是没有说明，再说张仲景用词，在前面都是用“里”，唯独此处用“内”，说明张仲景在此并非指的是阳明部位。

其 次，张仲景用吴茱萸汤中都用人参来顾护正气，防止辛散伤气，而此处没有用人参，难道他不知道这个道理。说明此处用吴茱萸与生姜并非是针对阳明而设。这个 “内”实际上是指人体内部的久寒，这个人体内部是指人体的皮里与胃肠道表面的内里，因为皮表属于太阳病位，而胃肠道是阳明病位，只有这两个的内里才是真正 的“内”，也就是人体内部的血肉筋脉。从而说明这个“内有久寒”指的是有感受寒邪，寒闭经脉，引起的血脉瘀阻，张仲景在此指出的是发病机理。再进一步讲就 是引起血脉瘀阻的原因，其他还有如: 气滞（枳实薤白桂枝汤），痰湿（瓜蒌薤白白酒汤），气虚阴虚（炙甘草汤）等，而此处张仲景却以久寒来说明形成血脉瘀阻的原因，

还 有，张仲景此处没有用人参来顾护正气，并且吴茱萸与生姜的用量也比吴茱萸汤多，那为什么呢？我想张仲景在此处的应用与吴茱萸汤发热应用是不一样的，吴茱萸 汤是单纯的阳明寒盛，与内部的血脉没有关系，用过多的发散的吴茱萸与生姜，能耗散正气，所以张仲景用之人参与大枣来顾护气阴。而此处是寒凝血脉，正气不能 外达，内闭于里，此时用大剂量的吴茱萸与生姜，虽能辛散透达，但是只能使脉外的寒邪得去，而脉内的正气方能透出，所以此时不用加入人参也是可以的。

还 有，一点是用酒水共煎，与炙甘草汤是一个道理，在这里用黄酒不仅是为了能通血脉，主要是能通过黄酒来补充水谷精微，与大枣合用能从中焦来补益，以防止辛散 通行之品伤及津液。而当归四逆汤的方后注中没有用酒水共煎的方法，说明当归四逆汤的发散作用弱，只是通脉，而此处则是用吴茱萸与生姜来发散，所以加用黄酒 补益津液。

还有一点就是服用方法，在此张仲景是一天服用五次，就是为了药物性能保持持久，能使寒邪慢慢透散，不致以此发散太过，寒邪不能彻底根除。从而看出张仲景的细微之处。

注：还有一点就是我们常说的“心脉闭阻”的心痹病，是以心胸憋闷疼痛，痛引肩臂，心悸怔忡，舌紫脉涩之证者，其病机与此差不多，可以参考此方来辩证用药，不论气虚气滞，寒凝痰浊，均可用此方加减，至于更进一步的探讨待金匮时详解。

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4、邪郁心包

  感受外邪，久不治疗，误用下法，致使外邪内陷，郁闭经脉，卫气失宣，心阳内郁不能外透，致使心阳之血从上之咽喉透散，从中之阳明透散，心包搏动失常，导致肝失疏泄，脾失运化，出现上有郁热下有虚寒的表现。

  此病机在厥阴病篇，有着主要的机理是心包之经脉不能外行，以及肝的疏泄不及，其病机的形成与卫气的运行有关系，所以在治疗上注重治疗卫气，通过治疗卫气来治疗心包与肝的运行。

伤寒六七日，大下后，寸口脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治。麻黄升麻汤主之

由 于此条文不易理解，所以在论述前。结合《灵枢·刺节真邪》中说的：“宗气留于海，其下着注于气街，其上者走于息道，故厥在于足，宗气不下，脉中之血，凝而 留止”这一段经文，能看出宗气与脉与血行的关系。卫气主要是运行经脉中心阳之血，与宗气有着密切的关系，宗气的搏动有助于卫气的运行，如果宗气虚弱则卫气 运行减弱，所以张锡纯立升陷汤就是为了宗气虚弱。而此病机虽不是宗气虚弱引起的，但是能说明其中的道理。卫气运行不畅，也容易导致宗气的搏动增强，心阳之 血不能外透，则上充于心肺与头，所以在伤寒病的早期，会出现头痛，胸闷咳喘等症，以及头晕头痛等血压高的表现。

本 条文的咽喉不利与唾脓血均是心阳之血从咽喉部位得以透散的表现，从此病机来看，还可以有肺部表现，如喘咳等表现，那是心阳之血从肺部外透的表现，其次，还 有一个部位就是心阳之血从阳明的胃肠道得以外透，可能会出现脘腹热痛等表现。由于心阳不能得以外行，所以还表现为手足厥逆，其中的下部脉不至，是卫气不能 运行，心阳不能下达，肝血不能升发共同的结果。这与手足厥逆是一个道理。与其相对应的寸口脉则显示了本病机，所以张仲景在此加上“寸口”二字，以示显示。 脉沉者，不是气郁就是水停。气郁于内，阳气不得外达则脉沉，血行不畅则脉迟，通过寸口脉来看，说明心包的搏动以及卫气的运行不能很好的把心阳之血布散到全 身，所以脉沉迟，手足厥逆等表现。

对 于胃肠道的表现，张仲景提到泄利不止，张仲景用这个“泄利不止”，说明有两个问题，一则不是单纯的下利或者自利，二则也不是里急后重的痢疾，不是水，而是 不成形的。由于心阳得以外泄，从阳明的胃肠道，所以可能出现脘腹热痛，以及泄利。这是胃肠道的局部分泌过多引起的。所以张仲景在方剂中用石膏知母黄芩来清 燥阳明之湿热。

方剂与药物：麻黄升麻汤

麻黄（去节，二两半）升麻（一两一分）当归（一两一分）知母（十八铢）黄芩（十八铢）葳蕤（十八铢）芍药（六铢）天门冬（去心，六铢）桂枝（去皮，六铢）茯苓（六铢）甘草（炙，六铢）石膏（碎，绵裹，六铢）白术（六铢）干姜（六铢）   

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽，汗出愈。  

1·方中用麻黄以宣发卫气，通过运行卫气来促进心包的搏动，使心阳的以外行。佐以升麻以辛散解毒，能利咽散结，辛散卫气以运行，减少毒热的淤阻引起的咽喉肿痛。二味合用，能行卫气而解毒利咽，用以治疗卫气郁闭引起的咽喉不利，唾脓血等证。

2·配以当归，桂枝，芍药，甘草以疏通血脉，交通阴阳，使血脉运行通畅，不致停留于上。重用当归以运行经脉，使血行与外下，恢复心阳的温煦作用。少用芍药减少肝的升发，不利于心包运行。

3·针对病机的上下不同，张仲景有分别对证治疗。脾虚失运则用干姜温中，引血下行温中止利。用白术健脾助运化，促进脾胃的吸收。佐以茯苓淡渗水液，与白术合用能促进脾胃的吸收，因而能达到止利的目的。

心阳之血不能外行，最容易形成散热的地方有肺胃，所以在治疗兼顾的基础上又用石膏知母以清泻肺胃之热，渗出增多引起的阳明湿热，张仲景用黄芩来清利湿热。

而对于心包的治疗，张仲景用玉竹来补益心血之营阴，能润燥，能制约心阳之热，还能濡养宗气促进心包的搏动，佐以天冬，能营养卫气，通过补充心血中的营阴，能濡养卫气，有利于卫气的运行。二味通过补益营阴来增强心包的搏动，以及卫气运行。

注：在条文中，有几个问题还有不同意见，一是“难治”，此难治是指病情复杂，用药也不易，用麻黄与桂枝可能会加重咽喉部的唾脓血，用寒凉清上热则不利于下之泄利，所以张仲景在此为了让人们慎重其间，用药要注意剂量的主次不同而采用不同的大小剂量。

其次，对于方后注的“相去如炊三斗米顷，令尽”，看张仲景的书，没有用这种方法，所以认为是后人加入的。在此指出。

其次，用于重用麻黄来开宣卫气，所以在治疗的结果上，是以汗出愈，说明本病机的理解是正确的，通过开宣卫气来解其心包的搏动减弱，以此能有利于心血的运行。

注：

此 方理解起来有不同的看法，一是怀疑不是张仲景的方，一是认为是误治阳气下陷引起的。究其原因，一是据方论，一是据证论，张仲景曾在《金匮·水气病》中说 “阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散”这里面的气行及气散与阴阳不相得有关，阴阳不相得与大气不转有关，所以本条文的治疗思路就是这个道理。由于本 方证的病机中没有阳虚的存在所以在治疗上只是行气通阳，调理肌体，如果阳气不足的，可以用后方来理解与应用。（即桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤）

注： 本方的理解还要与桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤想区别来理解，本方是由于卫气运行不畅导致的血行不畅引起的病症，而彼方是由于心肾阳虚，心包搏动无力，血行 不畅引起的，两方的主要区别点是有无阳虚的存在，所以本方中用芍药，而彼方用附子，虽同用麻黄来宣卫气，但是用的剂量也有悬殊，本方是重用麻黄，而彼方轻 用。至于分析待金匮时详解。