腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。十三。四逆汤，用前第五方。

桂枝汤方

桂枝三两，去皮     芍药三两     甘草二两，炙     生姜三两，切     大枣十二枚，擘

上五味，以水七升，煮取三升，去滓，温服一升，须臾啜热稀粥一升，以助药力。

陈修园：厥阴病，下利腹胀满，为里寒；身体疼痛者，为表寒。夫脏寒生满病，厥阴之脉挟胃，寒甚则水谷之气下行，阴寒之气上逆，故不惟下利，而且胀满也。表里相权，以里为主，必也先温其里；里和而表不解，始乃专攻其表。温里宜四逆汤，攻表宜桂枝汤。

此节言寒在表里，治有缓急之分也。

【述】下利而腹胀满，其中即伏清谷之机。先温其里，不待其急而始救也。里和而表不解，可专治其表。朱注云：攻，专治也。此曰不救，而曰攻，义同。

黄元御：下利而腹又胀满，是太阴脏病，腹满自利之证俱见矣，而其身体疼痛者，又有太阳经病，是当先温其里，乃攻其表。温里宜四逆汤以驱寒，攻表宜桂枝汤以驱风，里温则发汗不虑其亡阳矣。此与太阳伤寒，医下之，续得下利清谷章法同

刘世祯：此示太阴厥阴合病之例。下利腹胀满，为太阴本病（后重而胀者多热，但胀满而不后重者多寒），以下利则气陷而水津下注，肠胃应谷气空虚，乃腹仍胀满者，脾气之滞于中焦也。加身体疼痛，证似太阳之表，以外无发热恶寒，知非客邪舍太阳之界，但为气血阻下经络。经络对于府藏，位为在表，故亦可以表里俱病言之。所以外体疼而内见下利胀满者，由厥阴肝经一气之郁，内而乘脾，则下利而腹满；外而及合（肝外分于筋），则络阻而经滞。因藏气（肝藏之气）之内陷（内陷即乘脾），使经气（厥阴之经即静脉也）不得外通，故见表里同病之变。盖本证内开外阖（内开指下利，外阖指体疼），病源在少阴失其枢转，致太阴厥阴不相顺接，脉象当沉弦而微，时一紧滞，法不当先温其里，后攻其表。温里不用理中，而用四逆者，恐转壅中府运转之气（参术合用，或专用术，皆以补虚，非以温寒，气滞者转贻中满之患，以甘性壅塞故也），故独取峻温中下之剂（四逆汤，干姜温中，附子温下，回阳之峻剂也），俾肾气下温，则络升水摄而利止，肾阳外布，斯气通血畅而痛除。设里和而下利腹胀己愈，外证体疼不解，更宜桂枝汤攻其在表经络之邪。桂枝法本达营之剂，凡各经营气不畅之病，皆可治之。桂枝佐当归，便入厥阴，以利乍止，恐当归转增肠滑，故不用也（当归有滑肠之用，若后重利不畅，又为合剂）。

【373】下利，欲饮水者，以有热故也，白头翁汤主之。十四。用前第十二方。

陈修园：下利欲饮水者，以有少阳火热在中，阴液下泄而不得上滋故也，以白头翁汤主之。

此节言热淫上下，方有一贯之道也。

【述】此申明白头翁汤能清火热以下降，而引阴液以上升也。

黄元御：欲饮水者，阳复而有内热也。白头翁汤，白头翁清少阳之相火，黄连清少阴之君火，黄柏、秦皮，泻厥阴之湿热也。

刘世祯：此补示厥阴热利病情之详。下利欲饮水，水者冷水之谓，夏饮水而冬饮汤者是也。言饮水而不言饮冷，以两者病情各异，饮冷者，但意在恶热，或漱或咽，一二口而止；饮水者，当渴而能饮，故知在里必有热故也。此指经系厥阴，见沉弦而急之脉，具下利后重之证，复加欲饮水之病情，乃可以白头翁汤治之。若他经或杂病、温病，属热利者尚多，或下利热者，当利其小便，或里实脉滑，当有所去者，下之乃止，非可执此一方泛治热利之变。大抵平辨之精，皆无成法，学者当触类而旁通之。

【374】下利，谵语者，有燥屎也，宜小承气汤。方十五。

大黄四两，酒洗    枳实三枚，炙     厚朴二两，去皮，炙

上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分二服。初一服，谵语止，若更衣者，停后服，不尔尽服之。

陈修园：厥阴下利，谵语者，中见火化，与阳明燥气相合，胃气不和，有燥屎也。厥阴忌下，有燥屎不得不下也，宜小承气汤微和胃气。

【述】此言中见火化，上合燥气，而为阳明燥实证也。

黄元御：下利谵语者，阳复热过，传于土位，胃热而有燥屎也。宜小承气下其燥屎，以泻胃热。

上章是湿热下利，其伤在脾，脾伤则气陷，故病下重，此章是燥热下利，其伤在胃，胃伤则气逆，故病谵语。厥阴阴极阳复，热过伤津，亦有小承气证，厥阴自病，则无是也。

刘世祯：此示厥阴阳明合病之证，又热利之一例也。热利属气分者，当下利而无屎滓，盖由肝热移胆，胆汁溢而下注，其色必微青，下利热而奔迫。今下利而又兼谵语，此为胃热薰心，水去而糟粕不去，虽利必内有燥屎，后贤所谓热结旁流者是也。此肝热与胃燥相合，阳明与厥阴同病。假令脉沉弦而实者，可主通因通用之法，曰宜小承气者，犹示进退踌蹰之意。由此知阴经阳经，尚可合并，则病机之变，益无定轨。但谵语郑声，必当精辨，神色病情苦欲之间，尤宜细察。须知下利谵语，若无满痛胃实之象，而脉不胜攻者，又未尝不有虚候也。

【375】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。方十六。

肥栀子十四个，擘     香豉四合，绵裹

上二味，以水四升，先煮栀子，取二升半，内豉，更煮取一升半，去滓，分再服。一服得吐，止后服。

陈修园：前既详下利后之死证，今试言下利后不死之证。下利后，水液下竭，火热上盛，不得相济，乃更端复起而作烦。然按之心下濡者，非上焦君火亢盛之烦，乃下焦水阴不得上济之烦，此为虚烦也，宜栀子豉汤以交水火。

此言下利后水液竭，不得上交于火而为虚烦也。

黄元御：利后阳泄，不应生烦，乃更烦者，是阳复而有内热也。承气证之烦，其心下必当硬满，是为实烦，若按之心下濡者，是为虚烦。缘阳复热升，熏蒸肺津，而化涎沫，心气郁阻，是以生烦。宜栀子豉汤，以清烦热也。

刘世祯：此示厥阴余热留于手经之候（心包属手厥阴经，为心之宫城）。下利后，谓热利止后，余热未解，邪留包络，而更内烦。按之心下濡，则心下胃脘之间，复无有形之结（有形兼痰食言之）故知为虚烦也。脉象必利止仍弦急不退，寸口大而关上弱，宜栀子豉汤，以清上焦虚热。若寒利止后之烦，则病人旧微溏者，栀豉且当禁用，未可以泛论而妄施矣（此虽热在心包，既系阴经，脉势必微沉，若太阳栀豉证之脉，必微浮，或时一浮，其象不一，但平辨之理，不可误也）。

【376】呕家有痈脓者，不可治呕，脓尽自愈。

陈修园：厥阴包络属火而主血，呕家有痈脓者，热伤包络，血化为脓也。此因内有痈脓腐秽，欲去而呕。若治其呕，反逆其机，热邪内壅，无所泄矣。必不可治呕，脓尽则热随脓去则自愈。

【述】此章凡四节俱论厥阴之呕，有气血、寒热、虚实之不同也。

黄元御：呕家有痈脓者，则呕乃痈脓之所致，不可治呕，脓尽自愈也。

刘世祯：此示求源定治之法，举呕家吐脓血者为例。呕家者，亦犹汗家、淋家之称，言其人素易致呕。今见脓血，故知必有内痈。痈脓者，因内痈而有脓也（内痛如肺痈、胃痈之类）。盖由先有内痈，得伤寒入厥阴，引发宿恙，法当分别证治，不可治呕，治呕则脓伏于内，必致加剧。且止呕多辛温之剂，转助营热，则化脓愈甚，而呕仍不止。脉象必数，按之紧而弦，紧者紧涩之意，属寒因者，脉虽数而势静，偏热化者，脉必数而急躁，其紧弦之象则一，学者宜细辨之。

【377】呕而脉弱，小便复利，身有微热，见厥者难治，四逆汤主之。十七。用前第五方。

陈修园：厥阴病，气机上逆而呕，里气大虚而脉弱，气机下泄而小便复利，身有微热，见厥者，阴阳之气不相顺接也。上者自上，下者自下，有出无入，故为难治。若欲治之，且以四逆汤主之。

【述】此言上下内外气机不相顺接，而为难治之证也。

黄元御：呕而脉弱，小便复利，身有微热，胃气之虚，小便复利，肾气之虚。（少阴病，小便利，色白者，少阴病形悉具，以其肾阳之虚也。肾司二便，寒则膀胱失约，故小便自利，《素问·脉要精微论》：水泉不止者，是膀胱不藏也）。里阳虚败，加以身有微热而厥逆者，则孤阴内盛而微阳外格，故为难治。宜四逆以回里阳也。

刘世祯：此示少厥并病，真气上逆之证。呕为胃气上逆，脉当势微上盛，今呕而脉弱，知胃气之内衰。呕则气上，当小便难。今小便复利，知肾阳之下馁。胃虚气逆，肾阳复不能升水，故令呕而脉弱，小便复利，加身有微热，则阳气外越，不应又见厥冷，今既见厥冷，而身仍微热，乃寒胜逼阳外泄，心阳浮而肾气内陷，令真气上逆为呕，故为难治。盖证系少阴水寒之证，即身见微热，已为阳气不藏，况厥热并至，自非顺候。但难治者，非不治也，当以四逆汤峻温中下，得利止而厥回者生，厥不止而反加躁烦者，死期至矣。