烂喉痧，又称烂喉丹痧，多发于冬、春季节，是感受温热时毒所引起的以发热，肌肤丹痧密布，咽喉肿痛糜烂为临床特征，具有传染性，能引起流行的温病，属于温毒类疾病的范畴。烂喉痧简称为“喉痧”，因为它具有传染性，能引起流行，所以又称为“疫喉痧”，孙思邈在《千金翼方》里提出了“丹”这个名词，也应该是与本病有关。

西医学中的猩红热可以参照烂喉痧辨证论治

一、病因病机

烂喉痧的病因是温热时毒，因为是接触病人而被传染，所以称为温热时毒。传染途径是温热时毒由口、鼻侵入人体而发病。

烂喉痧的病机是温热时毒由口、鼻而人，侵袭肺胃，初起热毒充斥表里，肺失宣降，卫气被郁而不能敷布于表，所以发热与恶寒并见。喉为肺之门户，咽为胃之门户，肺胃的热邪上攻，气血壅滞于上，就导致咽喉部红肿，甚至溃烂。肺合皮毛，胃主肌肉，肺胃的热邪壅滞于表，皮毛、肌肉部位的气机不通，营分的热邪没有外达之路，使血液充斥于肌肤血络之中，就出现肌肤丹痧。邪气不解，热毒壅滞，进一步发展可以导致气营两燔，或内陷心包而见神昏、肢厥、动风，甚至出现内闭外脱的危重证。如果发展过程顺利，治疗及时，到后期可以见余毒未净，阴液损伤的证候。

二、诊断要点

烂喉痧的诊断要点有四个方面。

一是发病季节多在冬、春二季。

二是有与烂喉痧病人的接触史。

三是起病急骤，短时间内就见发热，咽喉肿痛糜烂，肌肤丹痧密布，舌红绛起刺，状如杨梅，口唇周围有明显的苍白圈，后期丹痧消退，皮肤脱屑，但皮肤并不溃烂。

四是烂喉痧要与白喉、麻疹进行鉴别。白喉也属于温毒类疾病，它虽然也有咽喉肿痛，但是有典型的白色伪膜，揩之不掉，肌肤没有丹痧。烂喉痧与麻疹的鉴别要点是：从出疹的时间来看，麻疹的皮疹出现在起病后的第三、四天，麻疹是发热3天，出疹3天，回疹3天。它是发热3天后才开始出疹，再过3天之后才能出齐。烂喉痧的痧点在发病的当天就出现，24小时内就出齐而遍布全身。从出疹的部位顺序来看，麻疹的出疹先从口腔上腭起，然后沿耳后、发际、头面、颈部、背部、胸腹、四肢分布，最后见于手、足心为出齐。疹退后皮肤有糠麸状脱屑并留有棕色色素沉着，不出现咽喉糜烂症状。烂喉痧丹痧是痧点先见于颈、项，然后沿胸、背、四肢分布，丹痧最明显的部位为腋窝、肘弯、腹股沟等处，但面部皮肤仅见红晕而无痧点。丹痧消退后皮肤有鳞片状脱屑，大约两周后脱净。从皮肤的颜色来看，麻疹的疹点与疹点之间皮肤是正常颜色。烂喉痧的痧点与痧点之间皮肤不是正常颜色而是呈均匀潮红。

丹痧的形态与形成机制，既不同于疹，又不同于斑，也应当加以鉴别。从形态来看，丹痧的形态是全身的肌肉、皮肤均匀潮红，呈猩红色，所以西医学称之为“猩红热”，中医学称之为“丹”，丹就是红色。在潮红的肌肤上密布着针尖样的细小痧点，前人形容为“痧密肌红”。就是说，皮肤痧点密集，肌肉、皮肤大面积均匀潮红。之所以称其为痧而不称为疹，是因为它比疹点细小，呈针尖样的小痧粒。痧密肌红的状态就像红色的砂纸一样，在一张红色的纸上粘满红色的小砂粒，用手抚摸，像抚摸砂纸一样，有碍手的感觉。用手按压丹痧，红色可以消退，但是抬起手来红色随之再现。也就是说，抚之碍手，压之褪色。

丹痧与疹的共同之处在于都有抚之碍手，压之褪色的特点。二者形态的区别在于：痧点细小如针尖状，而疹点较大，形如粟米。丹痧密集，疹点稀疏。丹痧下面的皮肤、肌肉潮红，疹点与疹点之间的皮肤颜色如常而不红。

痈痧与斑二者形态的区别在于：斑的形态是小者如粟米，大者如大豆，甚至连接成片，斑斑如锦纹，但是斑与斑之间的皮肤颜色是正常的，而丹痧是在肌红的基础上痧点密集。斑一般不高出皮肤，抚之不碍手，压之不褪色。

从形成的机制来分析，丹痧的形成是气营两燔所致。气分，是指肺与胃，肺合皮毛，胃主肌肉，温热时毒侵袭人体，壅滞在肺、胃气分不解，导致皮毛、肌肉的气机不畅，邪无出路，则气分热邪窜人营分。营分热盛则血液被逼而充斥于肌表，但因表气不通而致血脉中的热不能外散，所以就使肌肉部位的血脉扩张而出现肌肉均匀潮红。营分热邪逼迫，使皮肤表面的细小血络中血液瘀滞，就在皮肤上突起密集的细小痧点。从全身来看，就呈现出痧密肌红的状态。

疹的形成机制是卫营同病。是风热邪气窜人营分，以致卫分有邪阻而气机不畅，营分有热逼而使血液充斥，瘀滞于肤表血络之中不能运行而导致皮肤发出疹点，但皮肤与肌肉并不红，疹点与疹点之间的皮肤颜色是正常的。

斑的形成机制是气血两燔，是气分高热窜入血分，血脉中的热邪不能发散，邪无出路而灼伤血络，迫血妄行，导致血液溢出脉外，从肌肉部位而出，瘀于皮下，但皮肤不红，斑与斑之间皮肤的颜色是正常的。

三、辩证论治

陈耕道在《疫痧草·辩论疫痧治法》中对烂喉痧的诊疗方法及预后作了较详细的论述，他说：“烂喉疫痧，以喉为主，烂喉浅者疫邪轻，烂喉深者疫邪重。疫邪轻者易治，重者难痊。医者当视其喉，喉烂宜浅不宜深也；观其神，神气宜轻不宜昏也；按其脉，脉宜浮数有神，不宜沉细无力；察其痧，痧宜颗粒分明而缓达透表，不宜赤如红纸而急现隐约也。合而论之，以定吉凶。”这段话是说，通过视其喉、观其神、按其脉、察其痧这四个方面来判断病情的轻重、顺逆。烂喉浅者轻，深者重。神气清者轻，神昏者重。从脉象上看，浮数有神者轻，沉细无力者重。痧的颗粒分明，逐渐透出，均匀分布，红活荣润者为顺证；痧点赤如红纸，甚至紫黑，急现隐约，突然出现又突然回去，不能透发出来，这说明邪气郁于里，是逆证。

烂喉痧的辩证论治要分为四个阶段。初起温热时毒在肺卫，这个阶段的治疗重点在于透表，以使从外而来之邪还从外透出而解。正如丁甘仁所说，治疗烂喉痧以“畅汗为第一要义”。邪气由卫分进入肺胃气分，这个阶段的治疗重点在于清气，要清透结合，以清为主，使邪有出路。邪气由气分入营，出现气营两燔，这个阶段的治疗要以清气为主，同时还要凉营养阴。到后期出现余邪未净，阴液损伤者，要以滋阴生津为主，兼清余毒。正如夏春农在《疫喉浅论·疫喉痧论治》中所说：“疫喉痧治法，全重乎清也，而始终法程不离乎清透、清化、清凉攻下、清热育阴之旨也。”

烂喉痧如果出现神昏、肢厥甚至内闭外脱的危重证，可以参照春温章中的有关内容辨证论治。

1．温热时毒侵袭肺卫

【临床表现】初起憎寒，发热，继则壮热，烦渴，咽喉红肿疼痛，甚则点状糜烂，肌肤丹痧隐现，舌红或有珠状突起，苔白，脉数。

【证候分析】初起邪气在表，卫气不宣，所以憎寒。因为毒邪盛，正邪相争激烈，所以初起就见发热，而且很短暂时间内热邪就入于里，所以就出现壮热而不恶寒。热伤津液则烦渴。由于温热毒邪上攻，气血壅滞在咽喉，所以起病就出现咽喉红、肿、疼痛。热毒腐败血肉，就出现咽喉糜烂，由于初起病情较轻，所以先见点状糜烂。初起邪气虽然在表，但是因为热毒炽盛，同时也窜入气分、营分。由于热毒壅滞，气机不通，邢无出路，窜入营分血络中的热邪就逼迫血液充斥于表而瘀滞在肌肤，所以肌肉皮肤开始隐隐约约泛红，皮肤有少量的细小痧点出现，因为病在初起，所以仅见丹痧隐现。热毒逼迫，气血上涌，壅滞于舌，所以舌红而有珠状突起。邪在表还没有完全入里，所以舌苔白。脉数主热盛。

【治法】透表泄热，清咽解毒。

【方剂】内服清咽栀豉汤，外用玉钥匙吹喉。

清咽栀豉汤（《疫喉浅论》）

生山栀三钱(9g)、香豆豉三钱(9g)、香银花三钱(9g)、苏薄荷一钱(3g)、牛蒡子三钱(9g)、粉甘草一钱(3g)、蝉衣八分(2.4g)、白僵蚕二钱(6g)、乌犀角八分(2.4g)（磨冲）、连翘壳三钱(9g)、苦桔梗一钱五分(4.5g)、马勃一钱五分(4.5g)、芦根一两( 30g)、灯心二十支(6g)、竹叶一钱(3g)

水二盅，煎八分服。

玉钥匙（《三因极一病证方论》）

焰硝一两半(45g)、硼砂半两(15g)、脑子（冰片）一字(3g)、白僵蚕一分(0.3g)

上为末，研匀，以竹管吹半钱(1.5g)许入喉中。

【方解】清咽栀豉汤是以透表泄热为主的方剂，方中的药物可以分为三类。第一类是轻宜透表药，豆豉、银花、薄荷、牛蒡子、蝉衣、连翘、桔梗、竹叶这些药都有上行作用，轻扬清宣，疏透表邪。初起恶寒者可以加荆芥、防风，与轻扬寒凉药共同配合，组成辛平表散之剂，增强散邪功效。在大队的凉药中加少量辛温药，是取其辛而制其温，通过辛平表散作用以达到畅汗的目的，给邪气找出路，使邪从表解，就遏制了入里的趋势。笫二类是清泄热邪药。山栀、银花、连翘、灯心、竹叶相配，既能苦寒折热，又能泄热利尿，导热下行，给热邪找下行的出路。第三类是利咽止痛药，牛蒡子、甘草配桔梗、马勃都有清热利咽止痛作用。在大队的透表药与清热药中加芦根，有甘寒生津，保津液的作用。方剂中有犀角，因为初起的治疗重点在于外透而不在于清营凉血，所以犀角的用量宜轻。在内服汤剂的同时，还可以外用玉钥匙吹喉，有清热利咽，消肿止痛的作用。玉钥匙应该在咽喉虽然红肿但尚未溃破的情况下使用，一旦咽喉溃烂，就不要再用。

2．温热时毒塞滞气分

【临床表现】壮热，口渴，烦躁，咽喉红肿腐烂，肌肤瘀痧显露，舌红赤有珠状突起，苔黄燥，脉洪数。

【证候分析】这个证候是温热毒邪进入肺、胃气分的实证。由于正邪相争激烈，所以热势很高，见壮热之象。高热损伤肺、胃津液，所以见口渴。热扰心神就出现烦躁。热毒上攻，气血壅滞在咽喉，就导致咽喉红肿甚至腐烂。气分热邪窜人营分，就导致皮肤丹痧显露，但是还没有遍布全身，就说明仍是以气分热盛为主。热毒逼迫，气血上壅于舌，所以舌红并有小芒刺突起，状如草莓。舌苔黄燥，脉洪数有力是肺、胃热毒炽盛而正气不衰的表现，所以说它是气分实证。

【治法】清气透热解毒。

【方剂】内服余氏清心凉膈散，外用锡类散吹喉。

余氏清心凉膈散（《温热经纬》）

连翘(9g)、黄芩(9g)、山栀(9g)、薄荷(3g)、石膏(18g)、桔梗(3g)、甘草(3g)、竹叶(3g)

锡类散（《金匮翼》）

象牙屑三分(0.9g)（焙bei）、珍珠三分(0.9g)（制）、青黛六分(1.8g)（飞）、冰片三厘(0.09g)、壁钱二十个（用泥璧上者）、西牛黄五厘(0. 15g)、焙指甲五厘(0. 15g)

共研细末，密装瓷瓶内，勿使泄气，每用少许吹于咽喉处。

【方解】余氏清心凉膈散是由凉膈散去大黄、芒硝加石膏、桔梗组成。方中的药物分为清热与透热两类。石膏辛寒，解肌透热，达热出表。连翘虽然是苦寒清热药，但是也有轻扬宣透作用。丹痧已经显露，说明热毒壅滞在肌肉部位，所以用石膏配连翘，清透并施，以使热毒外散，邪有出路。黄芩与山栀是苦寒直折药，清泄热邪，使热毒从下而泄。薄荷、竹叶辅助石膏、连翘宣透热毒邪气。桔梗配甘草，解毒利咽止痛。这个方剂清透气分热邪的作用较好，但是丹痧已经显露，热邪已经有入营的趋势，还应该适当加入清营凉血药，可以选加紫草、丹皮、赤芍、生地、芦根、白茅根等以清营养阴，活血散瘀。芦根与白茅根这两味药可以同用，芦根甘寒，清热生津，生肺、胃气分的津液。白茅根甘寒，凉血生津，生血中津液。这两味药都属清灵一类，养阴而不腻。如果有大便干燥，大黄、芒硝也可以加入。

外用锡类散吹喉，有清热解毒，祛腐生肌的作用。锡类散有市售成药，方中的象牙屑、珍珠、焙指甲都是生肌药。青黛、冰片、牛黄、壁钱清热解毒，去腐生肌。方中的壁钱特别注明用泥壁上的，它是什么药？壁钱文称为壁钱幕、壁茧、嬉子窝，就是壁钱科动物壁钱的卵囊，呈扁圆形，状似铜钱，因为它挂在墙壁上，所以称为壁钱。

3．气营两燔

【临床表现】壮热，汗多，口渴，烦躁，咽喉红肿糜烂，甚则气道阻塞，气急声哑，丹痧密布，痧密肌红，甚则紫赤成片，舌干绛起芒剌，状如杨梅，脉细数。

【证候分析】这个证候是气分热毒窜人营分而呈气营两燔的危重阶段。壮热，汗多，口渴，舌干燥，是气分热毒炽盛，大量消耗津液的表现。由于气分津液大伤，热邪就进一步消耗血中津液，所以舌绛，脉细数。气分高热壅滞，热毒没有出路，所以咽喉红肿糜烂加重，甚至由于咽喉肿而阻塞呼吸道，导致呼吸困难，气急声哑。热毒窜人营分，营分的热邪就要向外发泄，从而逼迫血脉中的血液向体表充斥。但是肌肉、皮肤部位也有热毒壅滞，气机不畅，血液充斥到体表的血络之中不能环流，就瘀滞在体表，瘀在肌肉部位就见肌红，瘀在皮肤的细小血络中．使血络扩张就见痧点，从而形成痧密肌红的状态。瘀痧赤紫成片，是热毒消耗营阴，血中津液大亏，血液粘滞的表现，标志病情危重。舌绛起芒刺，状如杨莓，是热毒充斥于舌体的血络，导致舌络充血的表现。

【治法】清气凉营，解毒救阴。

【方药】内服凉营清气汤，外用锡类散吹喉。

凉营清气汤（《丁甘仁医案·喉痧证治概要》）

犀角尖五分(1.5g)（磨冲）、鲜石斛八钱(24g)、黑栀二钱(6g)、牡丹皮二钱(6g)、鲜生地八钱(24g)、薄荷叶八分(2.4g)、川连五分(1.5g)、京赤芍二钱(6g)、京玄参三钱(9g)、生石膏八钱(24g)、生甘草八分(2.4g)、连翘三钱(9g)、鲜竹叶三十张(9g)、茅芦根各一两(各30g)，去心、节、金汁一两(30g)，冲服

【方解】方中的犀角、丹皮、生地、赤芍就是犀角地黄汤，用以清营养阴，凉血散血。方中清泄气分热毒的药有：山栀、黄连、生石膏、连翘、竹叶、金汁，这六味药相配，辛寒与苦寒共用，在清泄气热中既有透达的作用，又有降泄的作用，从不同的渠道给热邪找出路。薄荷、连翘、竹叶轻扬宜透，透热转气，使邪从表出。芦根甘寒生津，生气分的津液，滋养肺胃；茅根凉血生津，生血中津液。两药共用，清气凉营．养阴生津。在病变过程中如果出现呼吸困难，喉间痰鸣，是因为热邪灼液成痰，阻塞呼吸道所致，应该在方中加大剂量的竹沥，以清热豁痰。如果发展到热痰蒙蔽心包，瘀血阻塞心络，出现痰壅气粗，口唇爪甲青紫，四肢厥逆，可以配用安宫牛黄丸。如果出现内闭外脱的危重证，要急用开闭固脱法，可参照春温章的相关内容辨证论治。

本证除内服汤剂治疗外，还应该外用锡类散吹喉，以促进祛腐生肌。

4．余邪未净，阴液损伤

【临床表现．】壮热已降，午后低热，咽喉糜烂疼痛渐减，口干唇燥，皮肤干燥脱屑，状如鳞片，舌干红苔少，脉细数。

【证候分析】从临床表现中可以看出，这个证候是烂喉痧后期，温热毒邪大部分已经解除，但是还没有完全除净，阴液的损伤也还没有恢复的阶段。因为邪气大部分已经解除。所以壮热已经下降。午后低热，是由阴伤与余邪两方面的原因造成的，但主要是因于阴伤。由于邪气大减，所以咽喉糜烂疼痛也逐渐减轻。口干唇燥，舌干红苔少，脉细，都是阴伤的表现。皮肤干燥脱屑，是由于阴伤而皮肤失养的表现。这种皮肤脱屑不是糠麸样的，而是成片地蜕皮，甚至状如手套。脉象仍数，说明余邪未净。

【治法】滋阴生津，兼清余热。

【方药】清咽养营汤（《疫喉浅论》）

西洋参三钱(9g)、大生地三钱(9g)、抱木茯神三钱(9g)、大麦冬三钱(9g)、大白芍二钱(6g)、嘉定花粉四钱(12g)、天门冬二钱(6g)、拣玄参四钱(12g)、肥知母三钱(9g)、炙甘草一钱(3g)

水四钟，煎六分，兑蔗浆一钟温服。余毒仍盛者，加乌犀角。

【方解】方中西洋参、生地、麦冬、花粉、天门冬、蔗浆都是甘寒药，白芍酸寒，玄参甘咸寒。知母虽然是苦寒清热药，但也有滋阴作用。甘草配白芍酸甘化阴。可见，本方是以甘寒为主配酸寒、咸寒，以清热生津，滋阴增液，既能补充肺、胃的津液，又能补充血中的津液。这个方剂的作用是重在补阴，但是方中除了甘草之外都是寒凉药，所以也能清余热。佐以茯神的目的是取其养心安神的作用。这个方剂以补为主，补中兼清，如果邪气仍盛，还应该根据具体情况加入清气的药物如石膏、连翘等，或加入凉营的药物如犀角、丹皮等。