通过放松基层医疗服务管制，设计合理医保付费方式推进家庭医生签约，厦门市让更多患者在社区就近看病开药。

《财经》记者 曹凯/文

87岁的戴顺兴住在厦门岛外的海沧区。老人身患糖尿病和高血压，需要长期服药。

按照医保管理规定，糖尿病高血压等慢性病药品一次最多只能开七天的量。过去几年，戴顺兴隔上几天就需要坐公交车赶到厦门岛上的大医院挂号拿药，一来一回就是大半天。

实际上，像戴顺兴这样病情明确的患者，其实并不需要每次跑到三甲医院。厦门市从2015年下半年起，以慢病管理为突破口，鼓励带动常见病、多发病患者到社区卫生服务中心就诊，希望能化解戴顺兴们的苦恼。

激发社区活力

长期以来，无论大病小病，患者们都习惯于到大医院就诊，大医院因此人满为患。

在这样的格局下，乡镇卫生院、社区卫生服务中心和诊所等苦层医疗机构，一直面临多而不强的尴尬，长期无法获得患者信任。

目前，全国大多数乡镇卫生院和社区卫生服务中心实行收支两条线管理：收入上缴财政，员工基本收入由财政拨款保障，而且诊疗服务只允许使用少部分基本药物。过去一段时间，这一管理模式造成部分基层医疗机构动力不足，一度被批评为“干多干少一个样”，没有意愿留住患者。

戴顺兴直言，按照自己的情况，如果能够就近看病拿药能够省不少事，社区药品不全才不得不频繁地跑大医院。在厦门市，在分级诊疗改革推出前，患者在社区能够买到的药品只有250种左右。

戴顺兴最常去的是厦门大学附属第一医院。2015年，该院的医生总数也就1000多人，但当年门急诊患者人次已经逼近600万，手术台次超过6万。2016年8月底的一天，医院接诊患者竟然超过1.9万人次。不断涌入的患者让医生们不堪重负。

2015年7月，厦门市放开社区医院药品使用，允许使用更多常见病、慢性病药品，“药品种类从250中增加到1000多种”；并延长一次性处方量，最长可达4到8周。对戴顺兴这样的慢性病患者来说，这一做法很受欢迎。

与此同时，社区医院的收入分配也突破收支两条线管理，收入结余可用于绩效分配，而不再上缴财政，以激活社区医生积极性。

要实现让普通患者留在基层，厦门市还通过各种政策引导大医院配合部分病种的分级诊疗推进。比如，市政府把原来给大型医院门诊的定额补偿，调整为与分级诊疗绩效挂钩的补贴。

2015年4月，厦门大学附属第一医院取消内分泌科糖尿病门诊、心血管内科开药门诊，引导患者到社区就诊拿药；同时，预留部分号源，供社区帮助进行转诊预约。其他大型医院也采取了类似措施，分流医院患者。

厦门市卫生计生委人士表示，未来还将要求大医院把更多慢性病病种简易门诊和普通门诊取消，逐步引导患者到基层就医。

为改变基层医疗机构诊疗力量薄弱的状况，厦门市政府鼓励大医院部分专科医师到社区医院去提供服务。厦门市海沧区石塘社区卫生服务中心主任林登科介绍，专科医师到社区医院坐诊的频率为每周半天，接诊患者的同时带教基层医生，“下基层”的医师能够到一定的补贴，主任医师半天800元，副主任医师半天600元，这部分资金则由市区两级财政补偿。

家庭医生签约落地

石塘社区所在的海沧区在厦门岛外，房价略低，引吸了大量年轻家庭在此落户，常住居民在16万人左右。林登科相信，只要服务能力提高，完全将相当一部分患者留在社区就近看病。

石塘社区中心原来在一楼开设了一间家庭医生诊室，但随着家庭医生签约的患者越来越多，又另外在二楼增设了三间专用诊室，目前，该社区的家庭医生签约率达到了15%。

戴顺兴也与家庭医生签约，现在，他到社区卫生服务中心就诊，不需要像普通患者一样挂号排队，而是由自己的家庭医生直接接诊、开药，他骑着自行车来回一趟只需要30分钟。

家庭医生签约得以落地，归因为厦门市推出的专门医保计划。居民与家庭医生签约，只要每年支付120元的医疗服务费，其中，个人仅需付20元，医保统筹基金支付剩余部分中的70元，另外30元由公共卫生经费承担。

签约付费后，居民即可享受到相应的医疗服务包，享受各种预约优先的家庭医生专门服务，这样费用包干的模式与欧美发达国家家庭医生按人头付费模式类似。此前，国内部分地区也曾推广家庭医生签约制度，但往往缺乏医保和诊疗服务政策配套。

随着计划生育政策调整，大量计生人员面临转型，厦门市政府对其进行培训，转岗成为所谓“健康管理师”，辅助家庭医生和护士完成简单问诊、咨询等方面的服务，增加了基层医疗机构人力。

收入结构调整是关键

据厦门大学第一附属医院公布的数据，在实现分级诊疗以后，心内科、糖尿病科和总院普通门诊量均下降，其中心内科门诊量降幅达80%以上，糖尿病科降幅超过40%。同时，这两个科室的门诊收入也分别减少了23.3%和20.73%。

如果分级诊疗力度进一步加大，大医院就要面临门诊收入进一步降低问题。这就涉及到中国公立医院的收入结构，大型公立医院除了接收大量手术患者，门诊患者药品消费也是重要的收入来源。门诊收入降低意味着医院人力资源配置需要调查，触及困扰公立医院多年的人事薪酬问题。

目前，厦门通过财政补偿医院和医生因门诊流失而产生的收入缺口，但该市卫计委官员也坦承，财政补偿不可能是长期的。

在压缩门诊量的情况下，政府鼓励大医院分配更多人力在手术上，以手术住院收入弥补门诊缺口。厦门大学第一附属医院的两大重点科室的门诊虽然收入减少，但住院收入增加了27.54%和7.34%，两相抵消，基本平衡。

该院院长姜杰表示，未来应该通过服务价格调整和医保支付方式改革，逐渐引导大型公立医院调整收入结构和人事薪酬管理。

此外，分级诊疗体系和大型公立医院收入结构调整，也需要多元化竞争的服务体系加以“倒逼”。全世界主要发达国家和地区几乎都已建立全善的社区初诊体系，大量优秀的自由执业医生在其中发挥着关键作用，同时采取按人头付费的方式，激励基层医生争取患者。例如，香港初级诊疗不仅有公立社区医院和诊所，还有大量私人执业诊所，竞争激烈；均质化培训则让基层与大型医院能够提供同等质量的服务，使得患者愿意到基层医疗机构就诊，而不必全部涌向大医院。