又是一个3月22日。

每逢这一天，航天质量日、长二捆、澳星、铝屑、多余物、电弧、关机、失败……这些字眼和概念就会在脑海中闪现。

1992年3月22日，原航天工业总公司（现中国航天科工集团有限公司、中国航天科技集团有限公司前身）长征二号捆绑式运载火箭发射澳大利亚卫星，全球实况转播。火箭点火4.5秒后自动紧急关机，发射中止。事后经分析，第三助推器的点火触点因一块两公分左右的多余铝屑产生电弧，误接通关机触点，导致助推器在点火后随即关机，发动机继而紧急关机，发射失败。为了铭记这次失败，1994年，原航天工业总公司决定把每年的3月22日定为“航天质量日”。

原中国航天科工集团公司成立后，沿用“3·22”航天质量日至今。2004年的一次失利（没有查到更多信息），导致原中国航天科技集团公司将每年的9月21日定为其新的航天质量日。2017年7月2日，“胖五”（网友昵称，实为长征五号遥二火箭，是我国迄今为止研制的最大推力运载火箭）发射失利，问题归零情况尚未公布，让我们持续关注。

作为工业部门的骄子，航天历来与“高精尖”所捆绑。我们的征途是星辰大海，所以从不畏惧失败。但是，人为、低层次、重复性这三类问题是不能容忍和接受的。长二捆的铝屑问题，就是低层次问题，需要杜绝，值得铭记，所以有了航天质量日。航天质量日，正是航天质量文化的一个典型体现。员工入脑、走心的东西，才能称其为企业的文化。但光是入脑、走心，还不足以直接为企业创造效能，最好能到手。ISO9001质量管理体系、GJB9001C质量管理体系要求、GJB2786A军用软件开发通用要求、GJB5000A军用软件能力成熟度模型，这些标准以及转化为适用于企业自身的质量管理体系要求，就是用来规定和约束员工活动的，可以到手，但只适用于组织。接下来要谈的“质量问题归零双五条标准”和“设计更改六条原则”，可以算作方法论，也是可以到手的，而且个人就能拿来主义。

航天质量问题技术归零五条标准：定位准确，机理清楚，问题复现，措施有效，举一反三。二十个字，言简意赅，通俗易懂，这就是航天前辈们若干年工程经验的结晶，堪称经典。结合多年的认识，做几点解读，谈一些心得。

在采用五条标准之前，有件很重要但又容易被忽视的事——给质量问题取名。说它重要，原因有二：一是这个名称经常会被作为故障树分析的顶事件，其含义越具体、明确，故障树的中间事件和底事件越少；二是这个名称会影响到以后质量信息查询的效率，所含信息越全面、准确，查询起来越方便。习惯上，质量问题的名称往往由故障现象而来。因此，在确定质量问题名称之前，应该先收集尽可能全的故障现象信息，并进行简单地分析和确认。如果有可能，还应该进行初步地故障隔离和定位。故障现象信息至少应包括以下内容：时间，地点，产品编号，产品状态（在什么试验过程中，当时的温度、力学等环境条件是什么），问题发生过程（开始如何，工作多长时间之后如何），故障现象（数据是多少，图像是什么），故障确认（进行了几次，稳定的、变化的还是概率的），等等。这个过程，宁可多记一千，不可少记一点。

“定位”常常使用一种从西方拿来的方法，叫做FTA（Fault Tree Analysis），即故障树分析。定位的过程（也可以叫做故障排查）应该适当地运用统筹方法以提高工作效率，比如由外到内、由整到分、由简单到复杂等；还应对各种结果和可能有所分析，做到风险预防，尤其是那些破坏性的、不可逆的，只有在十分确定或者实在无奈的时候才能“动烙铁”，而且至少要取证（测试并记录、拍照、录像等）。工程领域的方法，可能不适用于个别情况，有人会觉得多此一举、吃力不讨好，但从系统、统计的角度讲，肯定是科学的、有效的。开展故障树分析，最明显的作用是：可以最大可能地将底事件列全，避免被一个底事件掩盖掉其它底事件。而在故障排查陷入困境时，故障树分析也可以提供有力的辅助。所以先不要盲目抱怨和抵制，借鉴和试用三五次之后再做评价。通过故障树分析确定一个或几个底事件，就是“定位”。而故障树的细致程度，就是“准确”程度的体现，最好能逐步地从系统、分系统、设备、分机、印制板、电路定位到点，比如“长二捆”上的铝屑。这将是后续四步的基础。

“机理”往往对应于图（电路图、原理图、流程图、示意图等等）和数（参数、结果的复核复算、实际测试等等），正所谓“有图有真相，数据不骗人”。随着仿真技术的成熟和应用推广，仿真结果正日益成为“清楚”程度的论据之一。

任何人的知识和经验都是有限的，所以定位的准确程度、机理的清楚程度有时候是有限的，“问题复现”可以有效弥补这一点。需要说明的是：问题复现不是故障的重复发生，而是在前两步的基础上，搭建或者模拟实物，通过故障点的设置和消除，实现故障和正常的对比，以此来对前两步的结论进行确认。

前三条相当于诊断，“措施”就是药方，只有对症才能“有效”，即：故障现象消失，功能性能指标恢复正常。要证明有效，最有力的就是测试结果，因为理论分析与工程实现经常不能完全吻合。

 “举一反三”可以有多种理解，比如对同类设计或工艺方法的举一反三，或者对类似产品的举一反三，等等，应根据组织的能力和所能承受的代价在适当范围内开展。建议硬故障百分之百举一反三；隐患、低概率问题开展影响分析，与用户沟通、商定处理措施或解决办法。

只要按照顺序把上述五个方面的工作做到位、做全，质量问题就可以归零了。所谓归零，直白地讲，就是踏实了，放心了，不会再惹麻烦了。至于航天质量问题管理归零五条标准：过程清楚，责任明确，措施落实，严肃处理，完善规章。是从管理方面施加要求和控制，保证技术归零的结果能够实现，并且防止类似问题的再发生。个人认为，前两条是基础，第四条仅供参考（可能在上个世纪九十年代有其充足的价值和意义），有文章可做的是第三条和第五条。

管理归零五条中的“措施”源于技术归零五条中的“措施”，而又不尽相同：技术归零五条中的“措施”指的是技术陈述，管理归零五条中的“措施”指的是活动。举个例子来讲，通过技术归零确定了“将位号为甲的电阻器由型号A改为型号B”的措施，对应的管理归零五条中的“措施”就应该是：（一）通过某种形式（如更改单），将所有涉及位号甲电阻器的图纸、文件中的型号由A改为B；（二）通过某种形式（如返修单），将某些产品上的位号甲电阻器由型号A更换为型号B；等等。将（一）（二）等活动实施完，就叫做“措施落实”。

如果深入地分析质量问题发生的“过程”和“责任”，往往会发现管理上的漏洞或薄弱环节。通过对这些漏洞或薄弱环节的弥补或改进，可以减少甚至避免类似问题的发生。将这些弥补或改进体现到质量管理体系文件中，就是“完善规章”。

“措施落实”与“完善规章”，可以在一定程度上体现质量管理的价值与核心：保质量，降成本。

2015年11月，由原中国航天科技集团公司主导制定的“航天质量问题归零管理”（Space systems-Closed Loop Problem Solving Management），由国际标准化组织ISO正式发布，标准号ISO18238-2015，可谓一鸣惊人。该标准的核心，就是“质量问题归零双五条标准”。

质量问题归零是被动的，如果在质量问题发生之前就发现设计上的问题与隐患，或者为了提高性能指标，由此产生的活动叫做设计更改。为了保证设计更改能够达到预期，并且不会产生质量问题，航天也总结、提炼出了一套方法，叫做“设计更改六条原则”。“设计更改六条原则”不像“质量问题归零双五条标准”那样根正苗红、名气大，而是有点像飞航导弹中的“小二黑”（鹰击八号导弹，该小名的释义有多个版本，较为共识的是“小型、二代反舰导弹、黑户口”，也被海军称为“玲珑一代”），貌不惊人本事大，所以也值得学习和借鉴。

设计更改六条原则：充分论证，各方认可，试验验证，有益无害，审批完备，落实到位。

工程研制不同于科学研究，忌讳完美主义，所以有时候“两总”（总师、总指挥）会这样说“只要能够满足要求，哪怕降低一点要求，能不改就不改”。基于此，对设计更改的控制，在某种程度上比方案设计更加严格，所以要求“充分”论证，这与前文所述的“机理清楚”异曲同工。

“各方认可”是从系统的角度提的要求，因为局部的更改可能会产生对其它地方的影响，所以设计更改应该分析对电气、结构、软件、测试等各方面产生的影响，通知（含上下游）电气、结构、软件、测试等各类人员，甚至是用户、合作伙伴以及供方等，并得到他们的认可。在这个过程中，切忌口头通知和协调，最好采取评审、会签、协调纪要等形式进行确认。

“试验验证”本质上是“设计与开发验证”，与前文所述的“措施有效”也有点类似，目的都是为了确保正确，确保“有益无害”。设计更改原则的最初版本，其实是没有“有益无害”这一条的，这一条也未涉及方法，更像是提醒和强调。有些报告中会出现“影响性分析”章节，实际上是“各方认可”的内容，也可以理解成对“有益无害”的合理体现。而在设计更改落实到产品上之后，补充环境应力筛选（为防止过筛选，一般需要降量级），则既可以理解成是对“有益无害”的体现，也是“试验验证”的一个方面。环境应力筛选，既是可靠性试验的一种，也是制造过程的一道工序。

设计更改六条原则的最后两条，属于管理范畴，是整个项目甚至组织的行为，可以理解成设计更改过程中各项活动的触发与结束。“审批完备”意味着：没有报告或单子，报告或单子没有签署或签署不完整，有权不动作，不允许动作。“落实到位”的标准是提供证据，包括：签署完整的报告或单子，产品返工或返修记录，试验和测试记录，等等。只有见到这些证据，才能证明活动完成闭环，管理人员才可以结束跟踪和监控。

这些年，航天的成就有目共睹，其经验也不胜枚举。航天之所以专门针对质量问题归零和设计更改制定标准和原则，是因为这两个方面是工程研制的重灾区，影响大，代价高。所以，在借鉴航天先进经验时，不妨从这两处入手。