被谈话人姓名

性  别

班级

编号

谈话

时间

谈话人

地点

联系电话

被谈话方接受谈话方式（电话或写信）

沟通时在场人员

谈话内容：

被谈话人签字：                    谈话人签字：                    记录人签字：

备

注

1、警告、严重警告、记过处分“谈话人”需为班干部成员；所有谈话工作人员需为2人，1人谈话，1人记录。

2、“被谈话人”应为违纪学生本人。

3、若无法与违纪学生面谈，可以写信的形式沟通记录。

4、此表应为原始工作记录。

5、谈话记录表交给班主任保留，以便作为评先选优的条件。

6、记录人应该认真记录。