骨折迟延愈合、不愈合的原因

骨折迟延愈合、不愈合的原因很多，可由一种或多种原因所致，但大部分原因均是来源于骨折的诊疗失误即医源性因素。骨折迟延愈合、不愈合的原因大致相同，大多数因素的程度不同，其后果也各不相同，有的只产生迟延愈合，有的则形成骨折不愈合。
    （一）全身性因素
    全身性因素对骨折愈合影响较小，但仍需重视，如甲状旁腺功能亢进、老年成骨细胞功能下降、骨质软化症、维生素C缺乏、长期营养不良等，均可降低骨与胶原纤维的形成；维生素D不足可使新骨矿化降低，均可影响骨折的愈合。
    （二）药物性因素
    使用肾上腺皮质类固醇激素可直接抑制成骨细胞的活性，对骨代谢形成间接影响，使新骨形成减少而骨吸收增强，严重影响骨折的愈合速度；长期使用抗凝及抗风湿类药物，也可使骨折愈合减慢。
    （三）局部因素
    骨折的局部因素是造成骨折迟延愈合、不愈合的主要原因。
    1．血运障碍
    骨的愈合、修复和重建均依赖于骨折局部的血运，一切影响血液供应的因素，都会直接影响骨折愈合过程。严重开放性骨折、手术切开复位等，由于骨折周围软组织与血管损伤，骨折端血液供应较差，骨折迟延愈合、不愈合的发生率较高；此外，不同部位骨本身的血供不同，有的只有单一的血管，如腕舟骨、股骨颈等部位骨折，局部血供差，易于发生骨折迟延愈合、不愈合。
    2．骨折端间的不良应力
    骨折断端间的纵向压应力是有利于骨折稳定和骨折愈合的正常应力，而使骨折发生再移位趋势的应力则是不利于骨折愈合的应力，如肌肉收缩、肢体重力作用等对骨折端之间造成的应力，尤其是剪切应力和旋转应力均可产生骨折端的不利活动，严重干扰骨折的正常愈合过程；此外，不合理的固定方法如坚强固定等形成对骨折端的应力遮挡效应，使骨折端间不能受到正常的生理性应力刺激，同样也会影响骨折的愈合，形成骨折的迟延愈合、不愈合。
    3．骨折端间存在间隙
    是造成骨折迟延愈合、不愈合的另一重要原因。如过度牵引、肌肉收缩、开放性粉碎骨折清除过多碎骨片等原因造成骨折端分离、骨折间隙加大，有文献报道，若骨折端间距为0.5cm，骨折愈合时间可长达1年，而骨折端间距为1cm时，骨折愈合须2年。此外，骨折端对位不好，有时存在间隙或间隙中有软组织嵌夹，同样也会形成骨折迟延愈合、不愈合。
    4．感染
    开放性骨折或骨折手术后可形成骨感染，发生率约5%～17%和1.2%～3.8%。感染后骨折端的坏死、吸收增加，形成一定程度的骨缺损，同时延长了局部充血时间，血管再生和重建血运的爬行替代过程延长，骨痂的形成和转化过程也随之受到干扰，首先造成骨折迟延愈合；如在此过程中在加上折端间的应力干扰，或感染严重，骨折的愈合过程可能停止，导致骨折不愈合。
    5．人为的干扰因素
    除骨折本身的条件不良外，由于治疗措施上的错误，也同样可以造成或加重局部血运障碍、骨折端接触不良、增加骨折端承受的不良应力、局部发生感染，这些因素同样会引起骨折迟延愈合或不愈合。
    （1）粗暴或反复多次的手法整复：增加骨折局部的创伤机会和损伤程度，使骨折的稳定性降低，进一步破坏骨折局部血运，使已经形成的肉芽组织或新生骨痂重新损伤和断裂，在一定程度上延缓了骨折愈合时间。
    （2）固定不合理：骨折固定的目的，不仅是要维持骨折端间的良好接触，而且还要消除不利于骨折愈合的不良应力，一切不合理的固定，不能制止骨折端这种不利的活动和不良应力，如固定范围不足、固定位置不正确、固定时间不当及固定物的选择错误等因素，均在不同的阶段增加骨折端的应力干扰，或导致骨折端间的接触不良，是造成骨折迟延愈合、不愈合的重要原因。
    ①外固定因素：外固定物长度过短，或固定范围不足，使固定力臂过短，或外固定物质量欠佳，石膏、夹板及支具发生断裂或松散，导致骨折端不能良好固定，骨折端间发生不良应力刺激。
    ②内固定因素：钢板短小，长度不足骨折端直径的5倍，固定力臂不足；螺丝钉长度不够，未能穿透对侧骨皮质；髓内针过细或过短，对髓腔把持长度、把持力不足，不能控制骨折端间的不良应力；加用钢丝捆扎固定，折端吸收易产生滑动而使固定松动；内固定物质量欠佳、不配套或重复使用，其机械强度不足或产生电解腐蚀现象，导致内固定物的疲劳性断裂和固定脱落，使固定失败。
    ③固定时间不当：内固定物取出过早或外固定时间不足，骨折端骨痂强度不够，甚至不能承受非负重性的肢体活动，可出现再骨折；内固定后辅助外固定时间过短，单纯内固定难以保证骨折端间的稳定性，骨折端间出现不良应力和异常活动；外固定时间过长，肢体不便于活动和锻炼，患肢发生废用性骨质疏松，新骨生成减慢；内固定时间过长，有的容易产生应力遮挡效应，使骨折端骨质疏松，甚至骨质吸收，影响骨折愈合。
    （3）手术操作的干扰：不必要的或粗暴的切开复位内固定，造成骨膜的广泛剥离，严重影响了骨膜及骨折端的血运，同时也存在骨感染的危险；复位不满意，骨折端接触不良，如分离移位、软组织嵌入等因素，妨碍骨折断面的接触；在开放性粉碎骨折中，清创时过多的去除碎骨片，可形成骨缺损，导致骨折迟延愈合、不愈合。
    （4）不正确的功能锻炼：违反功能锻炼指导原则的活动，如过早的、剧烈的功能锻炼，或锻炼方式错误，使骨折端间产生剪切、旋转等不良应力，影响骨折的正常愈合。