东南大学附属中大医院江北院区-急诊科-主治医师 范志伟

有一种痛叫做胃穿孔

1992年南京的夏季异常闷热，正午的时候大地如同烤箱里的山芋一般烫手。我躺在水泥地上听着窗外的知了在歌唱，一阵急促的敲门声打断了我的遐想。

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“你姑父肚子痛得快不行了，怎么办？”小姑慌忙地说。我和爸爸第一时间赶到小姑家中，此时小姑父正弯曲着身体发出痛苦的呻吟声，爸爸虽然不知道小姑父怎么了，但是很明显他的病情很重。我和爸爸第一时间将小姑父送进了医院。

医生说小姑父是因为胃穿孔而导致的腹痛，送进医院时已经出现了腹膜炎症状。后来才知道原来小姑父一直患有慢性胃炎，胃溃疡，虽然经常腹痛甚至有解黑便的情况，但是一直没有重视。平日里小姑父就喜欢喝酒，抽烟。又因为天气炎热中午喝了两瓶啤酒消暑，然后便出现了胃穿孔。

最后小姑父的胃被切了三分之一，出院后改掉了暴饮暴食的习惯，戒除了烟酒，现在身体很好。

那个时候我没有接触医学，只是知道小姑父的病情很重，可能是第一次接触的原因那种腹痛让我至今历历在目。后来我走上了医学的道路，虽然是一名急诊内科医生，但是也接触了很多胃穿孔的患者。因为各种各样的原因其中有几例让我至今难忘：

有一天夜里急诊来了一群人，他们搀扶着的中年男子全身散发着浓烈的酒精味，这种味道让我有种恶心欲吐的感觉。16小时前这位中年男子和朋友在酒吧饮用了大约500毫升的某种洋酒，然后出现了剧烈的呕吐和上腹痛。朋友将其送进了附近的一家诊所，诊所予以“头孢西丁,奥美拉唑”输液治疗，但是腹痛没有任何缓解，而且疼痛的范围逐渐扩大，整个腹部都有疼痛感！

这位面色苍白/大汗淋漓的中年男人在不停的呻吟着，同样醉酒的朋友在不停的骂骂咧咧。他的腹部腹肌紧张，触痛明显，反跳痛阳性，会不会消化道穿孔？后来这位长期患有胃溃疡的男人在急诊做了全麻下剖腹探查术，最终在胃部发现三处破裂穿孔。

还有一位30岁的年轻女性患者，因为腹痛3小时逐渐加重来到医院。她说：“医生，我是老胃病，今天吃了冷东西，一直再痛。”事实上根本没有她说的那么简单，真相是3年前她开始出现反复的腹痛，2年前电子胃镜诊断：慢性浅表性胃炎，十二指肠溃疡。于是每次出现腹痛，她都会自己服用奥美拉唑之类的抑酸护胃药，每次都会好转缓解。但是，这一次却不仅没有缓解反而逐渐加重!

我心中想：“会不会是胃穿孔？”但是丈夫拒绝一切检查，坚持认为妻子只不过是急性胃炎，要求输液治疗。如果满足患者和家属的要求就有可能延误病情甚至出现严重的后果？如果不满足患者和家属的要求，患者就有可能投诉。有人说，可以让患者签字，如果出现任何不良后果一切后果自负！

这个建议看似有道理，实则根本行不通。

第一：如果医生已经预判了疾病的可能发展情况，就应该尽力去避免这种不良后果的发生。

第二：即使是患者签字，保证一切后果自负。如果真的出了事情，患者只要说一句话就可以让医生哑口无言：”我们不懂，你是医生还不懂吗？”。

第三:满足患者的这种要求，是违背医疗原则的事情，如果拿到法庭上是肯定要输掉官司的！

所以，我绝对不会满足患者的这种要求。最后，我为患者请了消化内科主任和普外科主任会诊，面对两位医学专家的建议，患者还是选择了完善检查。最终被确诊为胃穿孔，手术治疗切除了大部分胃。

其实胃穿孔的疼痛大多都是突然发生，这种疼痛大多数都呈持续性并且逐渐加重，有的人还会发生休克。有少数患者之前只是反复发生腹痛而没有做过胃镜检查，他们可能是因为经济条件也可能是因为没有引起足够的重视。当然大多数的患者都有胃溃疡/十二指肠溃疡病史，或者反复发生上腹痛的病史。比如包括小姑夫在内的三例患者都有胃溃疡或者十二指肠溃疡的病史！如果是这样的患者出现了突然发生的持续加重的腹痛，一定要注意胃穿孔的可能。

如果发生了胃穿孔要第一时间就医，因为如果胃液和胃内容物进入腹腔的话，会引起剧烈的疼痛和严重的感染，甚至可以导致死亡！

在我接触的胃穿孔的患者中，有一例同样让我终身难忘！

那个时候我在肿瘤科轮转学习，有一个胃癌的老年患者住在病房里。当时这位患者的胃癌已经发生了全身转移，将不久于人世。子女非常孝顺，也非常理解医学的局限性。别无要求，只是希望能够让老人在生命的最终阶段减少一点痛苦。但是，老人最后出现了很严重的腹痛，开始以为是胃癌导致的癌性疼痛，可是即使是在吗啡持续泵入的情况下仍然难以控制疼痛!

在吗啡泵入5个小时后，腹部CT提示：胃穿孔!

所以如果胃癌患者出现强烈持续的腹痛一定要注意胃穿孔的可能，但是你想过没有会不会有这样一种可能：患者一直很健康，直到发生胃穿孔后才被诊断为胃癌？

如果胃穿孔患者满足下面情况一定要考虑胃癌的可能：

1、年龄小于40岁

2、近期明显消瘦，厌食，贫血、反复发热等

3、既往有反复的腹痛，而且这种腹痛没有明显规律，使用奥美拉唑等抑酸护胃药后没有效果。

以上这四个胃穿孔的患者只是让我难忘的病例，因为他们是我第一次遇见或者让我纠结过的病例。其实还有一些典型的胃穿孔病例我已经忘记或者记忆模糊了，但是我相信在未来我肯定还会遇见更多。因为还有很多人缺乏基本的医学常识，还有很多人不重视自己身体的变化。

让更多人了解更多一点！