男更年期的诊断

----------------男性迟发性性腺功能减退症

众所周知，正常女性在达到50岁左右的更年期时，其体内雌激素水平会显著而快速地下降，临床表现除了月经异常外，常常还伴有阵发性潮热出汗、心慌、失眠及脾气改变等一系列明显的躯体和精神症状。与女性不同，正常男性从约30岁开始，由于下丘脑-垂体-性腺轴的自然衰老，其体内睾酮水平就会以每年约1％的速度出现缓慢下降。与女性相似，男性年龄达到50岁左右时，睾酮水平与其年轻时的最高峰值相比，已有20％～30％的下降幅度。部分年轻时睾酮峰值本来就相对较低、或因各种原因使其睾酮水平下降速度加快的男子，睾酮水平可能低于正常值，表现出与女性更年期相似，但程度相对较轻的临床表现。以前，曾称之为“男性更年期”。但男性这一过程与女性更年期又有明显不同：其一，睾酮下降速度相对缓慢。其二，睾酮水平仅是部分缺乏，相应临床症状也较女性更年期隐匿，且缺乏特异性，因而往往不被关注。其三，尽管每一位男性睾酮水平随增龄下降是不争的事实，但并非所有中老年男性最后均达到睾酮缺乏、性腺功能减退症的程度。究其根本，由于此现象的本质是随着增龄，男性体内睾酮水平降低和缺乏，故现在学界统一称其为男性迟发性性腺功能减退症(LOH)。

诊断LOH需要同时具备睾酮水平下降及其临床表现。男性睾酮水平下降的首要表现是性欲下降，其他表现还包括勃起功能障碍、肌肉容积和力量下降、体脂增加、骨密度下降和骨质疏松、活力下降和情感低落等，其中大部分症状表现并无特异性，而且受到多种因素的影响(尤其是情绪、心理变化)，致使LOH的诊断缺乏特异性的提示指标。研究发现，清晨勃起次数减少、性幻想减少以及勃起功能障碍总是同时出现于雄激素降低的男性当中，该研究将此“三联征”作为LOH诊断的必备条件。睾酮与心理症状之间的关系一直存在争议，近期1项荟萃研究提示睾酮替代治疗可以显著改善低落的情绪，进而说明睾酮有着直接调节心理健康的作用。因此，当患者出现心理方面的改变时，如抑郁、焦虑、易怒、失眠、记忆障碍、认知功能下降等，临床医生需要考虑到雄激素缺乏的可能性。

在正常成年男性体内，睾酮(T)是雄激素最主要的活性形式，血液中60％的睾酮是与性激素结合蛋白(SHBG)紧密结合的，大约38％与白蛋白结合，但这一结合较弱，游离睾酮占2％左右。一般认为，游离睾酮及与白蛋白结合的睾酮是具有生物活性的睾酮。人体中睾酮的分泌存在昼夜节律。一般来说，睾酮水平峰值在清晨6 am---8 am，而谷值在晚问6 pm～8 pm，下降幅度大约为40％。而SHBG(结合睾酮)的水平也有其昼夜节律，峰值在4 pm，而谷值在4 am。因此一般推荐在上午采集血标本进行睾酮水平检测，以其最大值来评价缺乏与否。血清总睾酮是目前最常用的雄激素检测项目。

值得注意的是，引起睾酮水平下降的原因多种多样，在诊断LOH之前需要除外其他的病因。急性或亚急性的疾病，尤其是较为严重的疾病会导致下丘脑一垂体。性腺轴的功能低下。某些药物，如阿片类药物、大剂量糖皮质激素、中枢神经系统兴奋药物等会影响促性腺激素和睾酮的生成，此外，营养不良、摄食障碍、过量或长时间的运动等都会对睾酮水平产生影响。上述因素引起的暂时性睾酮降低，在去除诱因或疾病状态得到完全恢复后，睾酮水平可以恢复正常。此外，某些长期的慢性疾病也可能是性腺功能减退症的原因，如慢性炎症性疾病、消耗性疾病、慢性肾脏病(CKD)、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、2型糖尿病(T2DM)、代谢综合征(MetS)、HIV感染等都可以引起类似LOH的临床表现，在实际操作中需要对相关情况进行初筛，必要时充分评估并给予相应的处理。

像所有性腺功能减退症一样，老年男性当中也存在其他器质性病因的可能，因此测定黄体生成素(LH)、泌乳素(PRL)可初步排除相关病因，再结合患者既往病史可以有一个初步的判断，必要时仍需警惕下丘脑．垂体炎症或占位性疾病可能。