“扬翼班”责任计划方案（试用稿）

责任人：             

【我要求自己】

“这是我的责任。”

“我要对自己的一举一动负责。”

“我将说到做到！”

【填写注意事项】

1、不要使用“试着、从不、经常、从今以后”等词语。

2、不允许为你的行为“编造理由”。你要对自己的行为负责，不要推卸给他人！

3、回答要详细、谨慎，并且词语要完整。也就是说，不能只写短短几个字。

4、这份表，帮助你更加了解自己，并引导你反省自己的行为，设定目标，避免在今后相似的情形下再犯错误。

【责任计划方案】

1、我被带【转介】到办公室是因为：

（转介的原因提示：扰乱课堂、顶撞老师、不做作业、迟到缺勤、违纪扣分、外出上网、打架斗殴、偷窃舞弊等。）

我选择：A、承担责任，认真填写下表（      ）；

B、（有合理的理由）为自己辩护，获得谅解，不填表格（    ）。

2、事件的详细情况是：

（以扰乱课堂为例示范，你要完整回答：你扰乱的是什么课？这堂课的任课教师是谁？在你扰乱课堂的时候，课堂上正在做什么（或应该做什么）？详细描述你扰乱课堂的经过。请解释你为什么要扰乱这堂课。你在其他课堂上出现过类似的问题吗？如果有，请描述当时的情形。这一次，任课老师怎样处理你的？用了多少时间？请说明，你选择不当行为满足何种需求。）

3、这次被带到办公室本可以避免的，如果：

 4、以后，我会对自己的态度和行为更加负责，因为我想：

5、我的责任和改进计划书：

（请在下面写出：如何避免下次再犯同样的错误？你“需要”怎么做，才能让自己有所改进，请写出改进行为的三个重要步骤。）

6、我将从     年    月   日起照计划行事，为了使我的这份计划得以实现，我会请              给予我帮助，最终，我要和             一起检查计划实施的结果。

7、阶段性核查时间     年   月   日，学生实现计划目标：是    否   。

   终极核查时间     年    月   日，学生实现计划目标：是    否    。

教师简要评语：

8、我知道，根据情节轻重，以及填写次数，将做出请家长、回家反思或是交由学校学生处（德育处）处分，以便于督促我能够对自己的行为做出负责任的决定。这是我第         次填写此责任计划方案，我将反思自己的行为，用心过好每一天，争取每天都有所进步。

           学生签名              日期              

           老师签名               日期             

           家长签名（如果在场）           日期