蛋白尿多见于原发性肾小球疾病,也见于一些继发性肾小球疾病,如糖尿病性肾病,狼疮性肾炎,高血压引起的肾脏改变等,如不及时诊治,最终发展为尿毒症,是临床上比较常见而治疗上颇感棘手的难题之一.西医治疗此病多采用激素,免疫抑制剂,抗凝以及各种对症治疗,但疗效不理想.同时也产生一些副作用.

    1、蛋白尿的病因病机

    蛋白尿属于中医腰痛,水肿,虚劳等病症范畴.中医理论认为,蛋白属人体的精微物质,来源于先天之本肾,而由后天之本脾不断化生的补充,若肾虚则精关不固,脾虚则失于健运,使得清气不升,精微下注,导致人体精微物质大量丢失,由于精血同源.还可导致血虚,阴虚.对于本病的病因病机,目前多认为是本虚标实,虚实错杂.正虚包括气虚,阳虑,血虚,阴虚以及气阴两虚,阴阳俱虚,标实有外感,水饮,湿热,.瘀,温浊,热毒.治疗以扶正祛邪为原则,涉及脏腑以肾,脾,肝为主.

    2、蛋白尿辨证论治

    对本病的辨证可分为四型:①脾肾气虚挟湿浊型;②脾肾阳虚挟水饮型;③肝肾阴虚挟湿热型;④气阴两虚兼热毒型.笔者在辨证分型施治的基础上根据现代医学有关肾小球肾炎的发病机理与凝.机制有关,以及中医理论有久病多虚多瘀的观点,对所有证型均适当选用活血化瘀药物,如丹参,丹皮,益母草.临床实践证明,有助于蛋白尿的改善保护肾功能.对延缓肾功能损害的进程,调整患者的免疫功能,能起到积极的作用.

    2.1脾肾气虚挟湿浊型。多表现为神倦乏力,腰膝酸软,少气懒言,纳差,口淡无味,食后腹胀,便溏,舌质淡或见胖大舌有齿痕,苔白腻,脉沉细无力.治疗以健脾益肾为主,兼利湿活..选用参芪地黄汤加减,药用:党参,薏苡仁,益母草,丹参,黄芪各30,山茱萸,茯苓,丹皮,白术,赤芍各15.山药20,泽泻18,熟地12。

    2.2脾肾阳虚挟水饮型。主要临床表现有畏寒肢冷,腰膝酸软.面浮足肿,面色白,纳差,泄泻,下利清谷,舌质淡,苔白滑.脉沉弦.治疗以温补脾肾为主,兼利水活血,药用:党参,黄芪,丹参,益母草各30,熟地,丹皮各12,山药,茯苓皮,泽泻,车前子各20.仙茅,山茱萸,淫羊藿,怀牛膝各15.此型所用温热药,应避免大热刚燥一类药.如肉桂,附子,以免助火伤阴,若要使用,剂量宜小.

    2.3肝肾阴虚挟湿热型。主要临床表现有:面色潮红,面浮肢肿,腰膝酸软,男子遗精,滑精,夜尿频,头晕耳鸣,口干舌红,苔黄腻,脉细数.治疗以滋养肝肾,清热利湿为主.选用六味地黄场合二至丸化裁,药用:生地,山茱萸,丹皮,茯苓,女贞子,墨旱莲,栀子,枸杞各15,益母草,丹参各30,龟板(先煎),泽泻各18,车前子,山药各20.

    2.4气阴两虚兼热毒型。主要临床表现有腰膝酸软,气短乏力,自汗或盗汗,口渴,头晕耳鸣,咽喉肿痛或面部痤疮,小便黄少,舌质红,少苔,脉滑数.治疗以益气养阴,清热解毒为主,选用参芪地黄汤合生脉饮化裁为主方,药用:太子参(或西洋参6),黄芪,板蓝根,忍冬藤,益母草,丹参各30,生地,五味子,山茱萸,茯苓,丹皮各15,泽泻,麦冬,连翘,山药各20.

    3、病案举例

    蒋某,男,42岁.慢性肾炎3年,经本院诊断为慢性肾小球肾炎普通型,在门诊已服强的松200日3次治疗8周,入院时检查:尿蛋白++～卅,肾功能正常.主要临床表现有:面色白,肢软乏力,腰膝酸软,纳差,双下肢水肿,舌质淡,苔白微腻,脉弱.按脾肾气虚挟湿浊型治疗选用参芪地黄汤为主加减,药用:党参,黄芪,益母草,丹参各30,怀山药,白术,茯苓皮,枣皮各15,泽泻,车前子,杜仲各20.并将强地松逐渐减量为30,治疗1月后,蛋白尿逐渐为+.双下肢水肿消退,继续用上方加淫羊藿,当归各15,治疗半月,蛋白尿转阴,属患者出院继续治疗.

    4、体会

    以上各型,在用中药治疗过程中,不仅要观察蛋白尿的变化,而且要密切注意肾小球功能是否得到改善.对于疗效的评定,目前多数医家认为不能仅以蛋白尿等临床表现是否得到控制作为唯一的标准,更重要的是注意肾小球的功能是否得到改善,一般认为如能长期保持肾功能正常,尽管有少量蛋白尿亦不足为虑,有些患者蛋白尿虽然减少了,而肾功能也变坏了,则说明病情在进一步恶化,逐渐走向肾功能不全或衰竭,所以,对于肾功能的保护和修复,更具有临床意义.