大黄是治疗慢性肾功能衰竭（CRF）的有效药物，也是最常用的药物。几乎所有的医生治疗CRF都用大黄，几乎所有的CRF患者都用过大黄。但从临床实践来看，不同的医生用大黄的结果不一样，不同的病人用大黄以后结果也不一样，也就是说，CRF用大黄以后，有的疗效好，有的疗效不好，有的甚至使病情加重。不过是乎这些并不影响大黄在CRF治疗中的普遍应用。这种现象应该引起学术界的重视，认真讨论大黄在CRF治疗中的正确运用方法。

一 大黄治疗CRF的历史

大黄治疗始CRF于20世纪60年代，80年代对其进行了广泛的研究。大黄用于治疗CRF主要原于其泻下作用，CRF时，肾脏的结构破坏，功能丧失，含氮的代谢废物潴留体内，通过泻下可促进其从肠道排泄，减轻氮质血症，从而缓解CRF的临床症状。因为获得了一定的临床疗效，许多学者试图用实验方法阐述其机理，所以有关大黄治疗CRF实验研究的报告层出不穷。

大黄治疗CRF的机理：（1）首先是影响氮质代谢，比如氮质中的尿素，正常时分泌入肠腔的约占总量的25%，尿毒症时可增加到80%，大黄的泻下作用，可促进肠腔尿素的排泄。有人报道，以大黄为主治疗CRF，粪氮每日排出量增加0.8克，总氮排出量也增加。有报告认为，大黄及其鞣质还能影响血浆游离氨基酸谱，抑制肝脏和肾脏合成尿素，降低血氨，增强谷氨酰胺合成酶的活性，从而促进机体氮质的再利用过程，降低血中甲基胍和GSA水平，改变氨基酸组成比例，纠正低钙高磷血症，从而达到降低BUN和缓解症状的目的。（2）缓解肾组织的高代谢状态，肾组织的高代谢状态是CRF进行性发展的机理之一。有报告认为，在慢性肾衰动物模型的离体灌注肾实验中，残余肾单位有明显的氧耗量增加，糖代谢升高，菊糖清除率下降，钠重吸收率减少等高代谢状态的表现，用大黄治疗可明显减少氧耗量、糖异生量，降低残余肾的高代谢状态。在细胞培养中，大黄及其提取物也能明显降低肾小管上皮细胞的增殖，降低细胞代谢。肾组织的能量消耗主要用于肾小管的重吸收，约占总消耗量的3/4，残余肾氧耗量的降低实质上是肾小管能量高代谢的抑制。（3）抑制肾小球系膜细胞增殖，系膜细胞增殖是导致肾小球硬化的重要因素。有实验认为，大黄素纯品及大鼠灌服大黄后的血清均可抑制系膜细胞的增殖。大黄除直接抑制系膜细胞生长外，还具有拮抗促肾生长因子对系膜细胞的兴奋作用。此外，大黄还可抑制IL-2的产生，而IL-2对系膜细胞有促进增殖的作用。（4）影响脂质代谢，临床研究和动物实验都有报道，大黄可降低甘油三脂，升高血清高密度脂蛋白，纠正脂质代谢紊乱。此外，还有报告认为，大黄具有抗凝、改善血液流变性、抗炎、免疫调节等作用。

大黄治疗CRF的实验研究源于临床运用，而大量实验报告的发表促进了更加广泛的临床运用，这些都有是无可厚非的。只是在运用的过程中要遵循规律，掌握法度，最大限度的趋利避害，避免滥用。

二 大黄的正确运用

CRF的关键是肾脏的结构破坏，功能丧失，导致有毒的代谢废物潴留。中医认为，CRF的基本病机是本虚标实，本虚指的是脏腑虚损，特别是肾脾虚损；标实指的是脏腑虚损，气化功能障碍，浊邪内留。所以，CRF的治则应该是扶正与泻浊排毒并重。能否准确、适度、辨证的运用扶正和泻浊排毒的方法，是反应肾科医生水平的标尺。现在用大黄，用泻法，几乎成了治疗CRF的法宝，很多医生一味追求降低Cr 、BUN，用泻法为主，不仅用大黄，而且还用一些更加峻猛的泻下药，初用有效，久用则不仅无效，反而会使患者的体质更加虚弱，病情更加复杂。

大黄属于苦寒泻下药，具有通便导滞、泻火凉血、活血祛瘀等功能效。根据我的临床体会，可从以下几个方面来考虑。

    （1）患者有明显的恶心呕吐、大便秘结，则应以通腑泻浊以治其标。热结便秘者可见身热面赤、口干口苦口臭、心烦尿黄、腹胀或痛、舌红苔黄燥、脉滑数等，应泻热通便，方用大承气汤，药物有生大黄（后下）、芒硝（冲服）、枳实、厚朴；冷结便秘者可见腹胀腹痛、得温痛减、畏寒肢冷、腰脊冷痛、小便清白、舌质淡、苔白腻、脉沉迟等，应温阳祛寒通便，方用温脾汤，药物有生大黄、制附子、干姜、甘草、人参。

    （2）若大便通畅，呕吐停止，则应以扶正为主，兼以化毒排毒降浊，在辨证论治方中加入少量生大黄。如辨证为脾胃虚弱者，可用香砂六君子汤加生大黄；如辨证为脾肾气阴两虚者，可用参芪地黄汤加生大黄等。

（3）以大黄为主的灌肠可常规运用，常用药物有生大黄、附子、生牡蛎、公英等，隔日一次。

（4）用大黄后应保持每天大便2~3次，不到2 次则应将大黄后下或加量，超过3次则应减少大黄用量。

虽然湿浊内留是CRF的核心问题，但中医认为，湿浊内留源于脏腑虚损，只有脏腑强壮，才能发挥化毒排毒降浊的作用；另一方面，扶助正气，增强脏腑功能，还可以提高人体对尿毒症毒素的耐受能力，提高患者的生存质量。我们在临床上经常可以见到，有些病人虽然Cr 、BUN很高，但病人体质状态较好，并无太多临床症状，生存质量尚可；相反有些病人Cr 、BUN并不太高，但病人体质状态较差，临床症状很多，生存质量很差。我们可以打一个浅显的比喻，有的地方河水很大，但堤坝很高，所以不会发生洪灾；有的地方河水并不很大，但堤坝不高，也可以造成洪灾。曾经治疗一位患者，血Cr超过９mg，西医院必须让其透析，否则不给治疗；找中医治疗则以泻下为主，最后病人被泻的大便失禁，不能活动。后来找我治疗，改用扶正为主的治法，血Cr反而下降到７mg，重要的是病人大便恢复正常，体质增强，不仅生活自理，而且每天还可以跳舞１～２小时。可见，即使是排毒，也不能完全依赖于强制性的泻下，而应以恢复人体正气，增强人体的气化功能为目的，气化功能增强，浊毒的排泄自然增加。所以，《内经》认为“化不可代，时不可速”。化不可代，指的是中医治疗不能靠包办代替；时不可速，指的是不可拔苗助长，否则往往欲速则不达。

三 关于疗效判断