中 医 问 诊 单

问诊时间：

姓名：

年龄：

性别：

电话或QQ：

所在城市：

身高：

体重：

目前的主要症状（一定要详细说明）：

其它不适症状： 

目前疾病怎么得的？从何时开始发病的？

曾经得过何种疾病如何治愈？

是否口臭气粗：

是否口干舌燥：

是否口渴：

是否怕热：否

唇眼鼻干燥否：

是否大渴饮冷：

是否大量用过消炎药：

是否做过内脏手术：

是否长期用过激素：

是否咽喉干燥：

手脚冷暖程度：

胃口怎样：

以下为必答项目，有不详尽的地方请自行描述，越清楚越好

是否噫，呕，肠鸣，肚胀：

是否心下痞硬：

是否脐上，不适（是何症状）：

是否小腹，不适（是何症状）：

小便（多，少，不畅，不禁，色黄，色白，次数多，次数少）：

大便频率（一日一次，一日数次，数日一次）：

大便形状：（大便干而成形，大便软而成条形，大便烂而不成形，大便先干后稀，大便硬如算盘子呈颗粒状）：

大便颜色（色黑，色黄，色白）：

舌体（舌体正常大小，瘦小，肥大，有齿痕）：

舌苔（舌苔薄, 舌苔少, 舌苔厚, 舌苔白, 舌苔黄, 舌苔黑）：

舌质颜色（舌质淡红，舌质偏淡白，舌质偏红，舌尖红，舌尖边红）：

口（苦，干，酸，无味，溃疡，流涎）：

口渴情况（口渴饮水较多，口渴但不欲饮水，口渴喜冷饮，口渴喜热饮）：

寒热（夏天怕热，冬天不怕冷；夏天不怕热，冬天怕冷；冬天很怕冷；夏天、冬天都怕冷）：

汗:（很少出汗，夜间盗汗，自汗，很容易出汗、动则汗出）：

饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜）：

食(多，少，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻，喜清淡，喜干燥)：

疲劳感（精神饱满，不易疲劳；容易疲劳，困倦乏力；腰膝酸软，不爱活动; 动则气喘）：

房事（有，无，多，少，阳亢，阳痿，早泄，手淫，曾堕胎）：

月经（先期，后期，多，少，暗，红，淡，浓稠，清稀，有血块，痛经，漏泻）：

白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭）：

面色（红，黄，白，黑，青）：

嘴唇颜色（浅红、深红、紫红、黑）：

头（痛，晕，麻，木，昏，沉重，无症状）：

心（烦，悸，慌，痛，胆小）：

胸（满，闷，胀，痛，无症状）：

肋：（满，闷，胀，痛，无症状）：

腰（酸，重，痛，凉，热，胀，无症状）：

腹（肿，胀，痛，满，无症状）：

腿（痛，酸，重，麻木，肿，凉，热，软，无）：

之前中医开的处方：

备注：

诊断：

初诊处方：

复诊处方：