有博友對於貓的胰臟炎非常有興趣

這是我寫的有關貓胰臟炎的報告

在臨床上, 雖然貓與人在構造上有很大的相似性, 但在診療上卻有著很大的差異

絕對不能把人醫那一套用在貓的診療上, 一切一定要有所本

我們是臨床獸醫師, 不是研究者, 也沒資格拿客人的貓當實驗品

所以一切都是依據教科書及文獻, 這些都是先賢先烈的智慧結晶 

 

急性胰炎

 

在以往的獸醫學都認定血清中amylase及lipase是診斷胰臟疾病的依據，特別是當lipase過高時，但近來的研究發現胰臟的疾病或發炎狀態並不一定會使得血清中amylase及lipase的上昇，所以amylase及lipase在急性胰炎的診斷上不再具有意義，而且在症狀的表現上也不再一定會出現嘔吐症狀，最常見的症狀反而是精神不佳、厭食、及體重減輕。

 

從1989年起，貓的胰炎已被認定是一種重要且致命性的疾病，但它的成因到目前為止都尚未明瞭，甚至在診斷上對獸醫師而言也是一大挑戰，通常必須進行探測性剖腹術來進行胰臟的視診及生檢才能確診，同時也必須有能力去發現其它的合併症，而治療上通常是對症治療及營養上的補充。

 

臨床症狀

 

症狀及病史

已被報告的貓急性胰炎從四周齡到18歲都有，最常發生於短毛家貓及長毛貓，但並沒有性別好發性，有少數的病例會與創傷、弓蟲、傳染性腹膜炎、卡里西病毒、及脂肪代謝障礙，但就大多數的病例而言並無明顯的致病因素。

最常見的症狀為精神不佳、厭食、及體重減輕，而嘔吐、下痢、便祕、黃疸、脫水、腹水、及呼吸困難等症狀就有很大的變異性，並不一定會出現。如果合併有糖尿病時，就會出現多喝水及尿量增加。

 

理學檢查

脫水及低體溫是最常見的，也可能會出現黃疸，觸診上腹部時並不一定會引發疼痛，有些報告指出約1/4~1/3的病例會在上腹部觸診到不明團塊或引發疼痛

 

區別診斷

 

精神不佳、厭食、及體重減輕是最常見的主訴，有時也會有其它的症狀發現，如: 嘔吐、黃疸、下痢、腹部疼痛、腹部團塊、多喝多尿等，也都必須加以考量，並進行其它疾病的排除診斷，例如有嘔吐症狀的貓咪，就必須檢查是否有倂發腹部疼痛或腹部不明團塊，並且須要排除傳染病、寄生蟲、代謝性疾病及腸胃道疾病等病因。大於五歲的貓咪必須抽血檢查血液中T4的數值，以排除甲狀腺功能亢進的可能。急性胰炎常常會併發肝臟酵素的上昇( alt, ast )、高膽紅素血症、高血糖、及尿糖，所以一旦出現這些檢驗上的異常時，就必須強烈懷疑胰臟炎的可能性。

 

當貓咪顯現黃疸症狀時，必須先排除肝前性病因，如: 溶血性貧血，然後再探究肝性或肝後性病因，如果急性胰炎併發脂肪肝時，其死亡率是相當高的。當貓咪有肝膽或腸道疾病時，就必須強烈懷疑是否有胰炎的同時發生。當脂肪肝的病貓同時出現腹水時，也必須強烈懷疑胰炎的可能性。急性胰炎有可能是糖尿病的病因，但二者之間的確切相關性尚未明瞭，也曾有報告指出短暫性的糖尿病有可能是胰炎所導致的。

 

當症狀及相關檢驗讓我們強烈懷疑胰炎時，就必須進一步進行超音波掃瞄及胰臟特異性的檢驗，但也不可就此忽略其它可能合併發生的疾病，如: 膽汁鬱滯( cholestasis )、膽管性肝炎( cholangiohepatitis )、脂肪肝、腸道發炎及潰瘍、腎炎、糖尿病、肺栓塞( pulmonary thrombosis )、胸水及腹水，因此通常須要良好的探測性剖腹術來進行胰臟、肝臟、腸道、及腸系膜淋巴結的生檢採樣，才能產生準確的診斷，並且能同時裝置餵食管。

 

實驗室診斷

 

血液學檢查: 可能出現非再生性的輕微貧血及白血球增多，但通常不會出現核左轉現象，有些貓會顯現白血球減少，如此通常預後不良。

 

血清生化: 最常顯現 ALT、ALKP、膽紅素、膽固醇及血糖的上昇，及低血鉀、低血鈣，有50%的病例會顯現低血鈣，這一點或許是最有幫助的發現，會伴隨急性胰炎而發生低血鈣的原因很多，如脂肪皂化( saponification )、軟組織鈣沉積、及副甲狀腺荷爾蒙平衡的變化；離子鈣低於1mmol/L就表示預後不良。

 

尿檢: 如果出現尿糖或酮尿時，就必須即時考量糖尿病的診斷。

 

胰臟特異性酵素: amylase及lipase的上昇以往被用來當做犬貓胰炎的診斷指標，但現在已被認為沒有診斷上的意義，因此也激起學界研發更有胰臟特異性的檢驗，如 TLI ( trypsin-like immunoreactivity )、TAP( trypsinogen activation peptide )、及胰臟特異性脂肪脢( pancreas specific lipase )已被運用於貓咪的臨床診斷上。貓特異的TLI( feline trypsin-like immunoreactivity, FTLI )已被確認可以做為胰臟腫瘤及胰臟外泌液不足的診斷，但對胰臟的發炎就不具有診斷意義。貓胰臟特異性脂肪脢( fPLI )對於胰炎的診斷已被認為比fTLI及超音波掃描更敏感及更具特異性，但目前僅美國德州大學的胃腸道實驗室能進行這樣的檢驗。

 

影像學診斷:

 

    X光照影: 貓急性胰炎在X光片上可能發現到的異常包括: 漿膜面細節喪失、右前腹影像不透明度增加、12指腸會往腹側及/或右側位移、膨大弛緩的12指腸、及往後位移的橫向大腸。貓胰炎併發肺栓塞的比率高，這可以解釋胸腔的X光照影可能會發現胸水、肺水腫、或肺炎這些異常影像。

 

    超音波掃瞄: 增大且低迴音性的胰臟影像、空泡化的病灶，如濃瘍或假性囊腫、擴張的胰管、膨大弛緩的12指腸、膽管擴張、及腹水。報告指出超音波掃瞄對於胰臟炎的檢出率為35%~67%，準確度約為73%，這些數據明白地告訴我們正常的超音波影像並無法排除胰炎的可能性，當超音波發現異常的胰臟影像時，也必須考量胰臟增生、及胰臟腫瘤的可能性。針對胰臟空泡化的病灶進行細針抽取術或許可以有助於區別假性囊腫及膿瘍，區別胰臟腫瘤及胰炎。

 

電腦斷層掃瞄:人醫已成功地運用電腦斷層掃瞄來診斷胰炎，但在貓科的運用上則令人失望。

 

腹腔穿刺( abdominal paracentesis ): 腹水的分析檢驗可能會有助於發現急性腹部症狀的各種不同病因，如: 胰炎、胃腸穿孔、或膽管破裂。

 

預後指標

 

將胰炎的嚴重程度加以分層規類會有助於治療手段的決定及預後的評估，嚴重的胰炎須要激進的支持療法，且其預後必須嚴密監控評估，而輕微的胰炎可能對短暫的對症治療就有反應。臨床症狀及臨床病理的標準可以用來預估急性胰炎的嚴重程度，如果貓咪出現休克、或寡尿、氮血症、黃疸、離子鈣過低( < 1 mmol/L )、低血糖、低蛋白血症、transaminase明顯上昇、酸中毒、白血球減少、血球容積下降、血小板減少、及瀰漫性血管內凝血時，這些可能就是貓咪嚴重胰炎的指標了。TAP( trypsinogen activation peptide )、trypsin complexed with inhibitors and phospholipase A2可能在日後會有助於急性胰炎的診斷及預後的評估，但目前須要更多的研究來確認。

 

胰臟生檢及病史

胰臟的生檢可以經由外科手術或腹腔內視鏡，建議採樣外觀異常或感覺異常的部位、左肢、右肢、及主體。組織病理學檢查的結果通常會根據切片下主要的病變來區分，如急性壞死性( 以壞死為主 )、急性化膿性( 以嗜中性球為主 )、或非化膿性( 以淋巴球、漿細胞、及纖維化為主 )，化膿性的通常預後不良。

 

治療

 

藥物治療方面著重於對症治療及支持療法、細菌感染的控制、發炎的控制、及抑制胰臟酵素的分泌；外科治療則在於重建膽汁排放路徑、移除壞死的胰臟組織、或假性囊腫( pseudocysts )之類的後遺症處理，但目前並無研究報告曾仔細地評估過各種的治療方式。

 

初步的藥物治療通常在尚未確診前就開始了，會根據臨床症狀及檢驗數據來進行初步的治療。脫水或低血容時會進行靜脈輸液治療，乳酸林格氏液或0.9% NaCl是最常見的第一選擇，並且視須要添加KCl 及葡萄糖；一旦電解質及血液酸鹼檢驗結果出來，就必須據此調整所須的輸液種類，讓離子及酸鹼達到平衡。血清中離子鈣過低常伴隨貓咪急性胰炎發生，並影響預後，但通常不會伴隨發生低血鈣的症狀，如癲癇、強直等，但針對低血鈣的治療是否會影響急性胰炎的預後，則尚不可知。

 

當出現休克或低蛋白血症時，血漿( 20ml/kg iv )或膠體溶液( 10~20ml/kg/day iv )就必須考慮給予，像dextran 70之類的膠體溶液可能也會具有抗血栓的作用，會有助於維持微細血管的循環，若貓咪同時也有糖尿病時，也須開始胰島素的治療，但必須與緊迫所造成的高血糖加以區別診斷。

 

當貓咪持續嘔吐時，給與止吐劑( chlorpromazine 0.2~0.4mg/kg SC, IM tid )及制酸劑( 如famotidine 0.5~1mg/kg )或許會有所助益。當貓咪出現休克、發燒、糖尿病、或腸胃障壁有被破壞的跡象時，就應給予預防性的抗生素投藥，如amoxicillin、或配合enrofloxacin、或cefotaxime 50mg/kg tid，視嚴重程度而訂 。

 

止痛是胰臟炎治療上重要的一環，如: buprenorphine 0.005~0.01mg/kg SC qid~bid或oxymorphone 0.05~0.1mg/kg IM, SC 每1~3小時，此二者可能會使得貓咪焦躁不安，可配合給予低劑量acepromazine( 0.01mg/kg IM )來緩解此副作用。經由皮膚吸收的Fentanyl 皮膚貼片施用於剃光毛的皮膚上，可提供更長效的止痛作用( 25ug/hr patch 每118小時 )，但並無法即時提供止痛的作用，約於施用後6~48小時後才能達到有效的止痛程度，所以應該在此空窗期給予其它的止痛劑。

 

一旦胰臟炎被確診後，更特殊的治療就須要進行，包括以下兩個方向:

1.      阻止胰臟更進一步的發炎

2.      阻止胰臟炎可能的全身性及局部的併發症。

 

臨床上並無法成功地抑制自發性胰炎的進程，所以治療的重點就著重於改善炎症介體( mediator )或胰臟酵素對於患畜的作用，及維持胰臟的血液灌流。

 

凝血功能異常是必須加以追查確認的，並注射維它命K評估療效；如果貓咪出現血凝疾病( 如:DIC )、或低蛋白血症、胰炎持續惡化時，給予新鮮的血漿( 10~20ml/kg )可能會有助於緩解血凝疾病、低蛋白血症、並讓protease-antiproteas平衡達到更正常的狀態；給予heparin( 75~150 IU/kg tid )或許可用於改善瀰漫性血管內凝血( DIC )、增進胰臟內的微細血管循環、及消除脂血症。實驗引發犬胰炎時，以dextran來進行等血容性脫水回復會有助於促進胰臟的微細血管循環。實驗引發貓胰炎的12小時內給予Dopamine點滴給藥( 5µg/kg/min )。H1及H2拮抗劑在實驗上可以阻斷胰炎從水腫到出血的進程，或許會提供治療上的助益。

直接抑制或阻斷全身性炎症反應的治療劑或許在未來能被證實有治療上的助，如:PAF的拮抗劑( 如lexipafant )、IL-1及TNF-α 。

 

口服胰臟酵素已被報告認定對於人類慢性胰炎有減緩疼痛的作用，但這部份仍有爭議，在貓的研究上則未有報告。

 

食療

 

貓咪胰炎通常會引發厭食及失重，這也是造成預後不良的主要因素，長時間的禁食( 超過三天 )以避免刺激胰臟分泌外分泌液是會造成更惡化的營養不良，所以獸醫師面對這樣的課題會有進退兩難的窘境，因為臨床上必須提供適當的營養及熱量來預防或改善營養不良的狀況及可能的脂肪肝病變，又必須禁食來防止胰臟的刺激。

 

現今獸醫界咸信正在嘔吐或顯現腹部疼痛的胰炎患畜應避免經口給食，而腸內營養補充液應避免會刺激胰臟的營養素，但蛋白質對貓咪是重要的營養素，這點就很難達成了。

 

就的急性胰炎的治療上而言，越來越多的證據指出腸道的營養給予優於靜脈注射，經空腸餵食管給予營養並不會使得急性胰炎惡化，人醫的研究上顯示空腸餵食與靜脈給予營養的比較上，可以減緩病症、縮短住院時間、且較為經濟。現在已能以非外科手術的方式經由鼻子、食道、或胃來設置空腸餵食管；在貓咪急性胰炎的治療上，是否真的須要經由空腸來灌食則仍是未定數。國外的轉診中心以食道胃管或腹壁胃管來進行腸內補充液( 脂肪佔總熱量的50% )的灌食，有將近70%的病例呈現良好反應。

 

患畜的監視

 

當貓咪被懷疑或被確診罹患胰炎時必須加以監視，以期早期發現休克或其它的全身性異常，對於病況穩定的貓咪而言，監視的項目就只須要定時地評估生命跡象、離子及體液的平衡；對於出現全身性異常症狀的貓咪而言，監視就必須包括生命跡象、體重、血球容積、總蛋白、液體攝入量及排出量、血壓、電解質、血糖、酸鹼平衡、血小板、及凝血狀態；急性胰炎的後遺症可能包括胰臟膿瘍、假性囊腫、及膽道阻塞，所以適時的超音波掃瞄或許能發現這些問題的存在。

 

外科手術

 

外科手術通常是貓急性胰炎確診上所必須的，也可以同時裝置餵食管；手術可以移除胰臟的壞死區域、膿瘍引流、探究及解決持續性的膽道阻塞，而假性囊腫通常會自行消散，或者可以經由表皮穿刺引流，並不一定須要外科手術的介入。

 

預後

 

貓咪急性胰炎的預後評估必須要嚴密的監控，不能骤下判斷，廣泛性的脂肪肝病變、化膿性胰炎、白血球減少、及離子鈣低於 1 mmol/L時就表示預後不良了。