動脈血栓( aterial thromboembolism )

 

血栓性栓塞是貓心肌病常見的結果, 貓的其它病因包括心絲蟲、腫瘤、細菌性心內膜炎、敗血症、及自發性。

對犬而言, 血栓性栓塞可能是由於心內膜炎、胰臟炎、敗血症、腫瘤、異物、心絲蟲、心肌病、甲狀腺功能低下、腎上腺皮質部功能亢進、腎類澱粉沉積症、腎病徵候群、骨折、免疫性溶血性疾病、術後後遺症、或繼發於瀰漫性血管內凝血( DIC ), 或其它血凝疾病。

血栓性栓塞可能會引發瀰漫性血管內凝血( DIC )

血栓可能塞在任何部位, 而引發相關的臨床症狀

肺: 呼吸窘迫

腦: 中樞神經系統疾病

腎: 急性腎衰竭

胃腸道: 胃腸道局部缺血

Brachial atery: 前肢癱瘓及疼痛

Distal aorta( saddle thrombus ): 最常見於貓, 後肢癱瘓及疼痛

 

診斷

病史: 急性發作的癱瘓, 且因疼痛而反覆哀號, 患畜可能有昏睡、沉鬱、厭食、不活潑、及拒絕移動等病史, 如果伴隨有心臟衰竭, 可能就會出現急性發作的呼吸困難。

臨床症狀: 我們常稱為5 P’s

a. 疼痛( pain )

b. 癱瘓( paresis )

c. 蒼白( pallor )

d. 無脈搏( pulselessness )

e. 冰冷( poikolthermy )

血栓性栓塞會使得患肢無法探得脈搏, 並會造成角肢發紺及冰冷, 可以從爪子內的血管顏色得知發紺, 將腳爪剪至血管叢也不會引發流血, 或許可以觸診到攣縮的腓腸肌( gastrocnemius )、半腱肌( semitendinosus )、及四頭肌( quadriceps )。

如果伴隨發生心衰竭, 可能出現呼吸困難、張嘴呼吸、發紺、濕囉音、咳嗽、奔馬狀節律音、心縮期心雜音、頸靜脈怒張且或許可見搏動。

鎮靜﹕如果貓咪非常緊破且難以處理﹐可以給予非常低劑量的butorphanol ( 0.2mg/kg iv or 0.055~0.11mg/kg sc or im )﹐可以使得診斷工作得以順利進行﹐千萬不可使用ketamine。

胸腔X光照影﹕如果伴隨心衰竭發生, 全面性的心臟影像增大或雙側心房擴大、肺部靜脈怒張、肺部動脈擴大、肺水腫、及可能出現胸水、但心臟的大小也可能正常或呈現典型的愛心型。患肢的照影並無意義, 但可以藉此排除骨頭的創傷。

心臟超音波掃瞄﹕如果懷疑是心肌病病因時進行, 貓的肥大性心肌病或許可見心臟內的血栓、左心房擴大、心室中膈增厚及/或左心室free wall增厚﹐及乳突狀肌( papillary muscle )肥大。

血管照影( angiography ): 通常不須要, 被認為有危險性

實驗室檢查﹕基本血液及血清檢查、尿液分析、甲狀腺功能、及凝血功能檢查

a.       可能因為腎臟梗塞或腎前栓塞而使得BUN及CRSC上昇

b.      CK上昇、ALT, AST可能因為栓塞而上昇

c.       可能發生瀰漫性血管內栓塞( DIC )

d.      常見高血鉀

e.       可能出現代謝性酸中毒

f.        甲狀腺功能亢進常常是貓咪肥大性心肌病的潛在的病因, 而肥大性心肌病是可能造成血栓性栓塞的

g.       可能出現全身性高血壓﹐收縮壓高過180mmHg

 

預後: 有待觀察至不良, 有高的復發率

治療

1.      告知飼主相關的診斷、預後、及治療的花費

2.      裝置靜脈留置針

3.      外科手術( 不建議 )

a.       移除凝血塊

b.      最好在臨床症狀出現六個小時內進行手術

c.       存活率不良

4.      藥物治療

a.       保持腳肢溫暖乾燥

b.      避免緊迫

c.       給與止痛劑

●    butorphanol 0.1~0.4mg/kg iv, sc, im( 別笨到去打那隻血栓的腳肌肉 )

●    buprenorphine 0.01~0.02mg/kg im

●    morphine : 犬 0.25~1 mg/kg im or sc q 4~6 hr, 貓 0.05~0.1mg/kg im or sc q 4~6 hr

d.      在48小時內給與acepromazine 0.05~0.2mg/kg sc﹐每八小時打一次﹐直到出現鎮靜症狀﹐有些人認為本品的低血壓作用會造成周邊血管收縮而禁用

e.       如果須要的話, 給予40~60%的氧氣治療

f.        給予輸液治療防止高血鉀及急性腎衰竭, 採用dexaline或5% dextrose

g.       抗血栓治療

i) aspirin

  犬: 10mg/kg po bid

貓: 前三天25mg/kg po sid﹐然後開始每三天一次的長期投藥

ii) Coumarin 衍生物( Warfarin )

犬: 0.2mg/kg po 一次 , 之後 0.05~0.1mg/kg po sid

貓: 0.25~0.5mg/cat po  sid

h.       heparin 第一天200 IU/KG tid﹐第一劑 iv, 第2、3劑皮下注射

i.         考慮給予 streptokinase 90000 IU, 定速靜脈點滴給與﹐點滴給藥時間超過30分鐘﹐接著45000 IU/hr IV 長達六小時時間﹐或直到動脈脈搏出現﹐這樣的治療方式常常是白忙一場﹐已不再建議使用

j.        考慮給與 tissue plasminogen activator ( t-PA )﹐但本品昂貴且對貓的療效尚未證實﹐劑量 0.25~1 mg/kg /hr iv, 總量 1~10mg/kg 

 

 

5.      注射lasix 0.1ml~0.4ml/kg iv, 然後 0.5mg~1mg/kg po ( or sc, or iv ) bid ﹐或者當發生嚴重肺水腫時視須要給與bumetanide 0.05~0.2mg/kg iv or po ( 要監測鉀離子濃度﹐小心鉀離子耗竭及過度脫水 )

6.      氧器治療﹐如果須要的話就給與氧氣籠

7.      如果出現肺水腫時﹐也考慮給與0.7cm~1.2cm硝化甘油﹐塗敷於剃毛的胸部或腹部皮膚上﹐每6~8小時一次﹐視狀況給予

8.      如果須要﹐給與保溫墊

9.      如果肺水腫得到控制後﹐給予靜脈輸液﹐選擇添加KCL的dexaline 或 5% dextrose

10.  監測雙側股動脈脈搏﹐因為可能會發生血栓性栓塞

11.  可能須要給與propranolol來治療心搏過速﹐但本品禁用於無法控制的鬱血性心衰竭、哮喘、及動脈血栓

a.       0.01~0.03mg/kg 緩慢靜脈注射﹐抄過五分鐘以上

b.      2.5~5mg  po tid

c.       目標心率為 130~150 beats/min

12.  如果持續肺水腫或胸水時﹐給與enalapril 0.25mg/kg po sid~bid

13.  Diltiazem或許會有助於降低心肌的氧氣消耗、降低左心心室的end-diastolic 壓、減少局部缺血、及減少血流流出阻力﹐ 7.5~15mg/cat po tid

14.  其它特異性的治療應等待心肌病的種類已確診後( contrast radiography、心臟超音波 )