盆腔放疗对宫颈癌化疗实施的干扰

王  旭    医师

安徽省肿瘤医院（省医西区）

肿瘤营养与代谢治疗科

（合肥）

宫颈癌居女性生殖系统恶性肿瘤之首，主要治疗手段为手术治疗、放射治疗及化学治疗。国际妇产联盟(FIGO)分期标准，Ib~IIa期宫颈癌首选手术治疗，辅以放疗；IIb~IVa期宫颈癌首选放疗，辅以手术或化疗。也有一些IIb期患者先行宫颈癌根治术。

      放疗是宫颈癌主要的治疗手段，对局部晚期宫颈癌首先进行腔内放疗(Intracavitary Irradiation,ICRT)或先期化疗，可降低宫颈癌分期，从而提高手术根治率，对于复发的宫颈癌患者，姑息性放疗可以起到缓解病情发展，减轻患者痛苦，延长生存期到作用。

       放疗骨髓抑制、腹泻、放射性盆腔炎及膀胱炎等并发症，给患者生活质量及后续化疗带来问题 ，影响到化疗药物的疗效及疗程。宫颈癌放疗并发症的发生率与照射剂量、分次剂量、照射体积、局部解剖条件、正常组织对射线的敏感性等诸多因素密切相关，当正常组织的受量达到其耐受限量时，将会出现放射并发症。

       盆腔放疗常见的并发症有直肠反应：表现为大便次数增多、里急后重、腹痛、黏液便、甚至黏液血便，多在腔内放疗数次后出现；膀胱反应：轻微反应仅表现为尿频，明显反应则可出现尿急、尿痛；黏膜反应：早期黏膜反应不明显，达到一定剂量后，黏膜可充血、水肿，外阴、尿道口上皮反应明显时可出现疼痛，黏膜表面可有白膜形成；骨髓抑制：放疗开始后血象即可改变，首先是淋巴细胞及中性粒细胞下降，血小板下降出现较晚，红细胞最不敏感，当红细胞减少时，往往全血细胞均减少；宫腔积液：主要在腔内治疗过程中及结束后由于颈管组织充血、水肿、渗出及颈管粘连、狭窄、萎缩，导致宫腔积液，在此基础上并发感染，出现宫腔积脓。

     宫颈癌化疗主要药物有铂类、氟尿嘧啶类及紫衫类。化疗药物作用于肿瘤细胞增殖周期的不同环节，抑制DNA分裂增殖能力，从而起到对肿瘤的治疗作用。顺铂主要作用部位在DNA的嘌呤和嘧啶碱基，抑制DNA的合成。5-氟尿嘧啶抑制DNA合成所需叶酸、嘌呤、嘧啶的合成代谢，致肿瘤细胞死亡。紫杉类结合微管蛋白亚单位，阻断细胞骨架蛋白甙解聚，阻断有丝分裂。

      宫颈癌放疗影响并阻滞化疗顺利实施的主要并发症是骨髓抑制。成人骨髓造血器官主要见于全身扁平骨、肱骨及股骨近端，正常情况下，骨髓内细胞的增殖、成熟、释放与外周血中粒细胞的衰老、死亡、破坏和排出呈恒定状态，放疗时中－高剂量放射线对盆腔的局部照射破坏了这种平衡，对骨髓具有高度毒性，通过引起造血祖细胞(hematopoientic progenitor cells,HPCs)的耗竭而导致急性骨髓抑制，同时还可杀伤粒细胞引起染色体的改变，通常在放化疗结束后很短时间内发生，白细胞减少多发生在放疗开始第2周后，血小板减少主要出现在放疗后期或结束时，可以通过造血生长因子的应用促进骨髓造血恢复。化疗药物缺乏选择性，在杀死大量肿瘤细胞的同时也可杀死正常骨髓细胞，尤其是粒细胞系，从而出现骨髓抑制、白细胞减少，甚至全血细胞减少。另外要密切关注患者的消化道反应，因为盆腔放疗和化疗均能引起恶心、呕吐等消化道反应，二者可能会发生协同作用，出现III-IV级消化道反应。

        盆腔放疗干扰宫颈癌化疗顺利实施的现象，也可在中低位结直肠癌、前列腺癌的治疗中见到。对放化疗引起的一系列并发症的预防和处理需要重视。放疗后引起的贫血多数为铁利用障碍，应用重组人促红细胞生成素(rHuEPO)治疗可解除铁利用障碍，当血红蛋白<</span>70g/L，积极输注红细胞悬液。放化疗引起的血小板减少，应减少活动，防治便秘，控制血压，预防路呢出血，避免使用非载体消炎药或阿司匹林等，避免肌肉注射等有创操作，一过性血小板减少可小剂量糖皮质激素应用，白细胞介素-II能减轻患者因化疗所致血小板减少的严重程度和持续时间，当血小板<</span>20 X 109/L或有出血时可输注成分血小板。放化疗引起中性粒细胞减少可采用粒细胞刺激因子(G-CSF)能刺激骨髓多功能造血干细胞向成熟粒细胞分化增殖，促进骨髓成熟粒细胞向外周血释放，激活成熟粒细胞的功能，延长其寿命，刺激骨髓造血干细胞向外周血释放。同时要预防感染，仔细检查并尽可能发现感染病灶，及时处理。