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临床呼唤:肿瘤内科的营养代谢治疗亚专科

(2014-08-17 09:18:24)
标签:

健康

营养不良

恶性肿瘤

肿瘤营养代谢

糖代谢

逾八成中晚期肿瘤患者发生代谢异常   临床呼唤

 

肿瘤内科的营养代谢治疗亚专科

 

李苏宜

安徽省肿瘤医院肿瘤营养与代谢治疗科(合肥  230031)

 

恶性肿瘤已成为我国居民第一位死因。早在1932年,外科学家Warren指出肿瘤患者死亡最常见原因是营养代谢异常。迄今这一状况没有发生根本性变化,肿瘤患者营养不良发生率高达40%-80%,中晚期患者甚至超过80%,直接导致20--40%患者死亡。荷瘤机体应激状态、肿瘤组织“活跃生存”和现有抗肿瘤治疗方法(手术、放疗和化疗)是导致恶性肿瘤患者能量/营养素异常代谢状态三大因素机体发生能量-营养素代谢异常变化,影响结构、功能、代谢、免疫状况,损伤后修复,肌肉与内脏蛋白分解,多脏器功能衰竭,直接影响原发病治疗。抗肿瘤治疗耐受性下降,手术、放疗和化疗并发症大幅度增加,患者接受抗肿瘤治疗机会丧失,抗肿瘤疗效“缩水”,患者生存期缩短。

良好营养状况对于人体健康至关重要,对接受手术、化疗、放疗的肿瘤患者更是不言而喻。肿瘤营养治疗(nutrition therapy)提高患者对手术、放疗和化疗耐受能力,降低术后、放疗和化疗并发症,缩短住院时间,社会和经济效益显著,是与手术、化疗、放疗等抗肿瘤治疗方法并重的治疗方法,融会于其它治疗方法之中。美国肠外与肠内营养支持学会(ASPEN)2009年发布的临床肿瘤病人营养支持治疗指南,再次强调营养治疗在肿瘤病人综合治疗重要性,认为对营养不良肿瘤病人积极开展营养治疗,可减少并发症,改善生活质量。

我国肿瘤内科医护人员临床营养学知识片面,知晓率低,对中晚期肿瘤患者临床常见营养不良、胃肠功能不全危害的了解和理解不深入,治疗方面束手无策,不作为,甚至视而不见。实施化疗与放疗从来就是忽略身体营养状态,出了问题也不认为是这个出的错。尽管抗肿瘤治疗效果相对过去有明显提高,但仅获得的是“退而求其次”的疗效,且代价巨大,甚至无疗效。与此并存的却是患者在医院盲目接受非规范营养治疗,即使有营养治疗的需要也在接受营养治疗患者,治疗方法正确性也大打折扣。该现象在国内肿瘤内科临床普遍存在,大量浪费有限的医疗资源,严重影响肿瘤疗效提升。资料显示,美国恶性肿瘤患者的5年生存率早已超过50%,而中国患者不及美国的一半,即22-25%。

荷瘤机体能量-营养素分解代谢异常状态表现及机制多样且复杂。 葡萄糖转化增加和外周组织利用葡萄糖障碍,胰岛素抵抗和胰岛素分泌不足。葡萄糖酵解是肿瘤细胞唯一能量获取方式,周围组织胰岛素敏感性和胰岛素释放量下降致肿瘤患者葡萄糖耐力差;蛋白质合成和分解均增加、分解速度超过合成速度呈负氮平衡,蛋白转化率升高、低蛋白血症、血浆氨基酸谱异常,骨骼肌萎缩、瘦组织群下降、内脏蛋白消耗内源性脂肪水解和脂肪酸氧化增强,甘油三酯转化率增加,外源性甘油三酯水解减弱,肿瘤患者血浆游离脂肪酸浓度升高,脂肪分解和脂肪酸氧化增加,体脂储存下降。脂肪分解而来的脂肪酸部分再酯化为甘油三酯,甘油三酯和脂肪酸循环增强、消耗能量。肿瘤患者静息能量消耗明显升高。肿瘤患者营养不良系脂肪和肌肉同等丢失,与摄食减少程度不符,额外补充热量不能逆转其进展。肿瘤或机体产生肿瘤坏死因子α、干扰素γ、白介素1、脂肪动员因子、蛋白质动员因子等多种细胞因子是重要机制, 介导机体厌食、快速耗竭脂肪、直接降解肌肉蛋白。治疗思路是以减少肿瘤负荷为主,联合营养支持、代谢治疗、胃肠功能调理。有效减少/驱除肿瘤负荷是成功逆转治疗的保障。

良好营养状态是化疗实施的前提条件,而化疗减少肿瘤负荷又为改善患者营养状况提供了保障。为此,安徽省肿瘤医院2013 年初国内率先在肿瘤内科建立了专业治疗营养不良的亚专科----肿瘤营养与代谢治疗科。科室由肿瘤内科医师、临床营养医师、肿瘤学/临床营养专业护士(师)、营养师和营养技师等技术人员组成。开放床位40余张,配备全套专业设备和营养配置室。科室在专业、规范及有效开展肿瘤营养治疗的临床技术,开拓、提升、完善肿瘤营养学技术、技能和知识领域寻求探索发展道路。采用技术:

1. 化疗与营养治疗的合理联合  营养不良患者化疗耐受低,单纯营养治疗对生存期延长帮助不大,而化疗相关副反应加剧机体营养不良。逆转异常代谢状态需要减少或清除“发生源”即肿瘤负荷,而维持患者营养水平,则为化疗提供良好的代谢环境。抗肿瘤化疗与营养治疗作用显然相辅相成

2. 能量营养素支持联合代谢调理治疗  除了常规采用肠外营养支持、肠内营养支持技术补充能量营养素,更多需要关注的是消除引起荷瘤机体低中度应激状态的细胞因子的分泌与表达,加强促机体三大营养素的合成代谢。发掘激素、一些化学合成物以及营养素代谢调理的药理作用干预、调控肿瘤患者机体营养代谢功能。

3. 防治肿瘤患者肠功能障碍  肿瘤临床肠功能障碍常见消化吸收障碍、动力障碍、屏障障碍,与肿瘤浸润,放化损伤,严重感染,严重营养不良有关。诱发肠源性感染和多器官功能障碍。成功处置肠功能障碍为肿瘤内科临床的重点。

在积极治疗原发病同时,恢复和维护肠蠕动,清除肠道废物,减少胃肠压力,维护电解质水平衡,恢复肠道正常菌群。

4. 营养风险筛查及营养状态评估  客观评价肿瘤患者营养状况分析潜在营养风险,对已有营养不良或有营养风险患者行营养支持多可改善预后,若不能获得合理的营养支持,则存在发生不利于患者临床结局的风险。

5. 及时准确有效的减症治疗  癌性疼痛、胃肠道梗阻、肿瘤压迫、心肺肝功能不全、肿瘤溶解综合症、抑郁症等均对营养治疗的顺利实施产生障碍,需要及时纠正/缓和。

该专业将营养风险筛查及营养状态评估、肠外与肠内营养支持及抗肿瘤代谢治疗、抗肿瘤化疗及分子靶向治疗、消化道功能修复、减症治疗等多种技术手段有机融合,开展:①消化道功能不全/营养不良肿瘤患者化疗;②肿瘤病人营养治疗及其胃肠功能修复治疗;③非手术适应症癌性肠梗阻肿瘤内科诊治;④癌性恶病质逆转治疗;⑤恶性肿瘤减症治疗。并且从“癌性恶病质逆转治疗”、“晚期复发食管鳞癌多线化疗”和“非手术适应症癌性肠梗阻药物治疗”三项肿瘤内科常见难题着手,积极开展临床及应用型基础研究的科研工作。

荷瘤机体的应激状态和肿瘤组织“活跃生存”可带来恶性肿瘤患者的异常代谢状态,临床上以体重丢失和恶病质为表现形式,肿瘤内科临床较为常见,影响化疗顺利实施,更是患者主要死因。良好营养状态/营养治疗是代谢状态异常患者化疗顺利进行的前提条件,有效化疗减少患者肿瘤负荷,为异常代谢状态改善提供基本保障。通过营养筛查和综合评估,正确运用营养治疗联合化疗有助于增强患者化疗耐受性、改善患者生活质量、延长生存期。探索更好的营养干预方案及化疗联合方式是未来的研究方向。

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