恶性机械性肠梗阻综合性药物治疗及流程

 安徽省肿瘤医院 ● 肿瘤营养与代谢治疗科

恶性肠梗阻(Malignant Bowel Obstruction,MBO)： 原发性或转移性恶性肿瘤造成的肠道梗阻，晚期癌症患者的常见并发症。广泛的概念包括恶性肿瘤占位直接引起的机械性肠梗阻，和肿瘤相关功能性肠梗阻两种。前者包括：①肠腔外占位：原发肿瘤、肠系膜和网膜继发肿物、肿瘤浸润致腹腔盆腔肠管粘连；②肠腔内占位：原发肿瘤或转移癌引起的息肉样病变、肿瘤沿肠腔环形播散；和③肠壁内占位：皮革肠(intestinal linitus plastica)。后者则可见①肠运动障碍：肿瘤浸润导致；②副癌综合征性神经病变：多见肺癌；③副癌性假性肠梗阻；④麻痹性肠梗阻：化疗药物神经毒作用等。本文主要阐述恶性机械性肠梗阻的药物治疗。

发病情况

胃癌、肠癌、卵巢癌等腹盆腔来源的肿瘤均可引起肠梗阻。卵巢癌肠梗阻发生率5％－42％ ；结直肠癌4％－24％患者发生肠梗阻。恶性肠梗阻分为不完全性和完全性肠梗阻；发生部位以小肠多于结肠（61％vs 33％），大肠和小肠同时受累约20%。小肠梗阻常见转移性肿瘤，而原发肿瘤多引起结肠梗阻。在癌性肠梗阻的发生时间方面，根治术后6月内出现梗阻应考虑良性原因，肿瘤复发所致肠梗阻高峰时间一般术后2年。

晚期肿瘤肠梗阻术后30天内死亡率约9%～40%，并发症发生率9%～90%。因而，晚期肿瘤所致机械性肠梗阻不应常规选用手术，只在选择性患者当中应用才能获益，包括纤维化粘连引起的机械性梗阻，局限肿瘤单发梗阻以及化疗非敏感荷瘤患者。

在肿瘤患者代谢支持治疗的快速进步、化疗不良反应防治效果的显著提升、新型抗肿瘤药物的潮涌般出现、抗肿瘤药物治疗认识的不断深入等多种因素的促动下，丧失手术机会恶性机械性肠梗阻患者面临的不再是一条绝路，综合性药物治疗将为其奏响新的生命协奏曲。

病理生理变化  

恶性机械性肠梗阻发生后,肠道局部和全身出现一系列病理生理变化。肠管壁及其局部肿瘤组织水肿，肠道内液体分泌—吸收平衡破坏是最重要的病理生理环节。

 局部肠管狭窄引起肠道持续不协调蠕动，进而加重梗阻近端肠道扩张，导致肠腔内压增高，致肠壁静脉回流障碍，毛细血管及小静脉淤血，肠壁充血水肿，炎性因子分泌增多，局部肿瘤组织水肿，瘤体增大，加重局部肠管狭窄，形成“不协调蠕动-组织水肿-不协调蠕动”恶性循环；人体消化腺每天分泌入肠腔液体量约8000ml，肠腔内液体积聚在梗阻部位,致梗阻近段肠腔扩张，积聚的胃液、胰液、胆道分泌物刺激肠液分泌，肠腔扩张，肠壁变薄，肠道对水电解质吸收的能力下降，同时肠壁表面积增大,肠腔内液体分泌量进一步增加, 肠壁充血水肿致炎性因子分泌增多,加剧肠腔内液体积聚。形成“分泌—扩张—分泌”恶性循环。异常的扩张—分泌—运动活动引发MBO系列临床症状。梗阻肠腔内压增高,导致肠壁静脉回流障碍,毛细血管及小静脉淤血,肠壁动脉血运受阻,动脉内血栓形成，肠壁坏死、穿孔。肠腔内大量细菌繁殖。

综合性药物治疗

药物治疗恶性机械性肠梗阻的最终目的，已不再是满足通常的“缓解症状，改善生活质量”观点，而是以根治性治疗为出发点，联合应用代谢支持及调理治疗、积极审慎的抗癌药物治疗、规范的肠梗阻对症处理等一整套积极有效的综合性药物治疗方案，有效解除局部梗阻、纠正全身代谢紊乱状态、有效驱除体内肿瘤负荷延长，患者生存时间。

明确诊断为恶性机械性肠梗阻，伴有下列情况者均为综合性药物治疗的适应症。①近期开腹手术证实无法进一步手术；②既往腹部手术显示肿瘤弥漫性转移；③累及胃近端；④影像学检查证实腹腔内广泛转移；⑤造影发现严重的胃运动功能障碍；⑥弥漫性腹腔内肿物；⑦大量腹水,引流后复发；⑧腹腔外转移产生难以控制的症状；⑨既往腹腔或盆腔放疗；⑩一般情况差及高龄。

患者多处于肿瘤晚期，临床表现、疾病转轨存在更多特殊性、复杂性及不确定性，治疗方法涉及临床营养学、肿瘤内科学等多个临床学科，知识的学科跨度较大。因而，正确的疾病评估是成功治疗的第一步。包括评价患者一般状况、分析肿瘤相关因素及梗阻状况、明确全身代谢紊乱状态三个方面。

治疗从以下几方面着手：

①基础疗法：包括禁食及胃肠减压、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱、防治感染和灌肠等常规处理；常规静脉应用针对革兰氏阴性菌和针对厌氧菌的药物。

②胃肠外营养支持/和肠内管饲：胃肠外营养支持的主要作用在于改善患者的营养状态，纠正或者防止因不能进食导致的营养不良及全身代谢紊乱状况，尽早地给予积极有效的抗肿瘤治疗，从根本上减轻或解决癌性肠梗阻，继而将肠外营养转为肠内营养治疗、甚至自主进食；

③消除消化道管壁组织间水肿：糖皮质激素存在的益处，不仅能减轻肿瘤及肠壁周围组织的水肿，还可止吐。同时使用白蛋白、血浆或代血浆增加胶体渗透压，联合使用利尿剂及脱水药，排出组织间多余水分；

④抑制消化道腺体分泌：常规应用生长抑素类似物和/或抗胆碱药；生长抑素具抑制几乎全部胃肠胰内分泌激素分泌释放作用，抑制胰肠消化液分泌，胃酸分泌及胃肠运动作用。生长抑素合成类似物,通过抑制几种胃肠道激素释放,减少胃肠分泌、减缓胃肠道运动、减少胆汁分泌、减少内脏血流、增加水电解质的吸收而调节胃肠道功能以改善肠梗阻的症状。临床随机对照研究表明,在减少胃液量方面明显优于东莨宕碱。

⑤积极治疗原发病：梗阻系肿瘤浸润引起，疏通梗阻最终需要化疗，梗阻带来的营养不良及全身代谢紊乱状况又妨碍化疗实施。面对这项临床难题，唯一的选择只能是积极审慎应用抗肿瘤化学药物。推测肿瘤化疗药物敏感性存在的可能性，确定可选择药物范围是切入点，通常胃癌、卵巢癌术后复发的一线化疗敏感性多存在，利用化疗疏通梗阻肠道的把握相对较大。细胞周期特异性化疗药物不良反应通常相对较弱，可尽量选择此类药物。同时此类药物多具备疗效时相依赖而非疗效剂量依赖的特点，为了保证总体剂量不减少，在减少单次给药剂量同时，增加药物暴露机会是化疗给药的主要方式，达到“低毒高效”的目的。

⑥镇静止吐、镇痛：联合使用不同作用机制的止吐药比单药有效，5-羟色氨酸受体拮抗剂同时具抑制肠液分泌和止吐作用而联合化疗时多用，建议抗组胺类止吐药作为一线止吐用药，酚噻嗪类止吐药物氯丙嗪同时具备镇静作用，效果更佳。缓解持续腹痛,患者多需要使用强阿片类药物，此类药物也具抑制肠液分泌作用。

⑦及时评价疗效，及时实施调整：须每日严密观测症状及体征的变化。监控化疗相关不良反应。