肿瘤营养风险筛查与综合评价方法的选择

                            李苏宜

              东南大学附属中大医院临床肿瘤中心  南京  210009

    研究表明, 诊断时约一半肿瘤患者已有体重下降。客观评价肿瘤患者营养状况并适度行营养支持, 对于提高化、放疗耐受性、延长生存期十分重要。分析已存在的营养不足和潜在的可能发展为营养不足的风险，排除患者营养状况、疾病严重程度、以及年龄等因素的干扰, 可减少主观因素引发的评价误差, 客观反映患者营养风险，正确评估患者的营养需求状况, 制订恰当的营养支持方案, 达到适时适度营养支持。2001年版美国肠外与肠内营养学会（ASPEN )指南：营养筛查→ 确定营养不良风险患者→ 营养状况评定 →营养干预→营养疗效评价。

    临床营养风险筛查  营养风险( nutritional risk) 是基于机体本身的营养状态, 结合因荷瘤机体代谢异常等因素所造成营养功能障碍的风险定义的。是指与营养有关的增加不良临床结局的风险，而非指发生营养不良风险。对已有营养不良或有营养风险患者行营养支持, 多可以改善预后，此概念于2002年由欧洲学者提出。营养风险筛查( nutrition risk screening,NRS)是评估是否存在营养风险, 预测是否因为营养因素而导致个体结局出现好或坏的可能性, 预测营养支持是否可影响个体结局。

     BMI临床价值已被认可,因受年龄、性别、种族和疾病等影响, 单纯的BMI评定营养状况存在局限性。BMI与人体组成和机体功能之间的关系难以确定，也难以反映近期体质量下降量、难以预见未来体质量变化趋势。

    持续的低白蛋白血症是营养不足的指标，却不是养分补给足量与否的指标。而前白蛋白生物半衰期短, 血清含量少, 在判断蛋白质急性改变方面较白蛋白更敏感；持续的低白蛋白血症还是肿瘤不佳预后的重要指标，充足营养支持难以逆转低位的蛋白水平, 除非肿瘤疾病得到有效控制, 才会恢复正常。

常用综合营养评价方法 

    单一指标评定营养状况局限性多, 误差较大，多采用复合型营养评定工具, 以提高灵敏性和特异性。

①主观全面评定( SGA) : 亦称全面临床评定(GCA)， ASPEN推荐。由于人体组成改变与进食、消化吸收功能、身体活动能力的改变，肌肉消耗均相关，SGA以病史与临床检查为基础, 省略人体测量和生化检查。病史包括体重改变、进食改变、消化道症状、活动能力、患者代谢需求。身体评估包括皮下脂肪丢失、肌肉消耗、踝部骶部水肿及腹水。SGA 的信度和效度已经得到检验，与人体组成改变有较好的相关性。存在更多反映疾病状况而非营养状况等局限性，更多侧重已经存在的营养不足, 不能很好体现急性营养状况变化。

②患者总体主观评分法（PG－SGA）  从SGA发展而来。 1996年提出，主要用于恶性肿瘤患者营养状况的评价。评估项目分两个部分，其一，过去体质量、疾病的症状、过去和目前的食物摄入情况、体力活动状态；其二，代谢状况、可以影响营养状况的疾病及其查体情况。依据上述指标进行分值的计算，最终营养状况分成良好、可疑（中度）营养不良和显著（重度）营养不良。分值越高，营养不良存在的危险性越大。2005年西班牙学者Segura在临床营养学杂志（Clinical Nutrition）发文，运用该法评价781例恶性肿瘤患者，约60％的病人患热量－蛋白质缺乏性营养不良。

③微型营养评定(MNA): 也是从SGA发展而来，快速简单、易操作。新版本MNA包括营养筛查和营养评估两部分, 其内容包括: 人体测量, 体质量及体质量丧失等。与传统营养评定方法有较好相关性。适合65 岁以上健康老年人/住院患者营养风险筛查和营养不足评估。

④营养风险筛查2002 (NRS 2002) : 据128项随机对照研究(共计8944例研究对象)循证医学证据基础之上, 2002年欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)推出住院患者营养风险筛查工具方法。内容包括: ( 1) 原发疾病影响营养状态的程度；( 2 ) 近3个月体重变化；( 3 ) 近一周饮食摄入量变化；( 4 )BMI。通过问诊和简单人体测量即可评定。同时将70 岁以上年龄作为营养风险的因素之一。NRS-2002 包括初筛和终筛两个部分，据疾病严重程度和营养状况依次分为四个等级。有效性强，欧洲推荐为首选工具。

2004 年底中华医学会肠外肠内营养学分会启动了一项以NRS 2002方法为工具, 调查我国医院的营养风险、营养不足和营养支持应用情况的研究，计划纳入12000 例患者。研究在进行中。

⑤营养不良通用筛查工具(MUST) : 整合BMI、最近体质量丢失和疾病对进食状态影响三方面资料，将患者分为“低”、 “中等” 、“高”营养风险状态。适用于社区患者营养状况评定, 需定期进行重复筛查。

⑥预后营养指数( PNI) : 整合血清白蛋白、三头肌皮摺厚度、血清转铁蛋白、迟发性超敏皮肤反应实验四项评定指标。用于测定手术危险增加与术后并发症发生及病死率升高相关。

⑦营养风险指数(NRI) : 整合血清白蛋白、淋巴细胞计数、血清锌水平、年龄四项评定指标，用于腹部大手术和胸外科手术患者的营养评定。

营养风险筛查工具的比较 

    2005 年西班牙的Valero等人用SGA 和NRS-2002 评价135例（男58.8%，平均年龄 62.1 ±14.4 岁）住院患者的营养不良现况，了解二者相关性。结果显示两种方法所判定的结果存在显著相关(P = 0.0001 )。作者认为两种方法都能鉴别营养不良风险,NRS-2002 可能更客观。

    曹伟新(外科理论与实践 2008；5：415)等评价626例消化系恶性肿瘤病人营养状况和预后评判，认为与血清蛋白水平和人体测量等单指标比, SGA能更好地评判病人的营养状况。将SGA视为评价肿瘤病人营养状况和预后的较好工具。

    于康（中国临床营养杂志，2008；6：349）等认为评估153例肺癌非手术患者营养不足的结论在NRS2002和SGA间差异无显著性(P = 0.1845), NRS2002可同时行营养风险筛查。

    Bauzer等比较MNA、SGA 和NRS2002 行老年住院患者营养风险筛查, 3个工具的评估结果显示老年住院患者的营养状况均与BMI显著相关，而MNA的评估结果显示营养状况与临床转归密切相关。 MNA应为老年住院患者营养评估的首选工具, 其次，建议使用NRS2002。

    2005年国内陈伟调查中国协和医院153 例新入院患者, 应用NRS-2002 评分标准者139 例, 33.8% 患者具有营养不良风险, 与美国2004年报告31%相近,提示NRS-2002 在国内应用可行。

    由于缺乏能针对性用于恶性肿瘤病人营养评价“金标准”工具,肿瘤患者可依据筛查对象特点和评估目的选择适当工具。肿瘤科住院患者营养风险筛查和营养不足评估，推荐PG－SGA或NRS2002，门诊患者营养风险初级筛查，推荐MUST。无论是否住院，老年肿瘤患者的营养风险筛查和营养不足评估均首先考虑选用MNA。

结语 

    肿瘤患者营养不足和营养风险问题十分突出, 更应合理应用营养支持。营养风险筛查和营养状态评估是识别肿瘤患者营养问题, 判断其是否需要营养干预的重要手段。由于国内罕见熟练掌握营养评定方法的肿瘤内科医务人员，普遍存在营养不足和有营养风险的肿瘤患者未接受营养支持的现象，因此，肿瘤内科领域推广普及营养筛查工具的使用并明确营养支持适应证是必要的和急迫的。