对肠功能障碍的再认识[转载]

                              南京军区南京总医院　黎介寿

    早在1956年Irving即提出肠衰竭（intestinal failure）一词，定义为“功能性肠道减少，不能满足食物的充分消化吸收”。1981年，Flaming和Rerning对肠衰竭的含义加以深化为“肠功能下降至难以维持消化、吸收营养的最低需要量”。随着医学的发展和营养支持的进步，肠衰竭的定义更为具体和严格。2001年，Nightingale将肠衰竭的标准定义为“由于肠吸收减少，需要补充营养、水和电解质等，以维持健康和（或）生长”。虽相距近50年，但对肠功能的认识仍局限于消化和吸收。20世纪80年代以前，对肠道功能的认识仅为运送食物、消化和吸收营养、分泌某些胃肠道激素等。当机体应激时，肠道处于“休眠状态”，休克时，肠道系统的血液经再分布后，分流到肝、肺、肾等器官。70年代开始认识“多器官功能衰竭（MOF）”时，对“肠衰竭”无一含义明确的标准。至80年代，发现早期烧伤病人的创面尚无细菌感染时，血培养即可出现阳性，且为肠道细菌，称之为“肠源性感染”，尔后对此进行了研究。在动物实验中证实，肠黏膜有屏障功能。当有缺氧、缺血等情况时，肠黏膜的屏障功能受损，细菌和内毒素可从肠腔内进入至肠壁的淋巴或血液循环中，称之为肠内毒素、细菌易位（enteric endotoxin and bacterial translocation）。这一现象可在动物实验中获得直接的证据，而在人体内仍难以得到直接证明。但在当今的文献中，有很多报道间接证实在人体中也同样存在肠道细菌和内毒素易位（translocation）。无论是外科手术或内科疾病，只要有肠道缺氧、缺血发生，即可有肠黏膜屏障功能障碍，并且进一步认识到，肠道细菌易位可进一步引发全身炎症反应综合征（SIRS）、脓毒症（sepsis）以致多器官功能障碍综合征（MODS）（如下图）。

肠屏障功能障碍
↓
肠道内毒素、细菌易位
↓
淋巴、门静脉系统
↓
SIRS；Sepsis
↓
MODS

　　可见，肠道内毒素和细菌易位是应加以重视的问题。它可带来高代谢、MODS和内源性感染（细菌、真菌感染）。从此，对肠功能的认识不再局限于营养的消化和吸收，还应包含肠屏障功能（gut barrier function）。肠功能障碍的定义应是"肠实质和（或）功能的损害，导致消化、吸收营养和（或）屏障功能发生严重障碍"。它参与了机体应激时机体的病理生理改变，被认为是“机体应激的中心器官”，“多器官功能障碍的发动机（motor）”。

　　肠黏膜屏障功能包含机械屏障、免疫屏障和生物屏障三大部分。机械屏障包括肠黏膜细胞和细胞紧密连接部、黏膜细胞间的淋巴细胞；免疫屏障包括肠腔内分泌型免疫球蛋白A（SIgA），肠黏膜层、黏膜下层淋巴细胞、肠壁集合淋巴滤泡和肠系膜淋巴结。肠道系统所含的淋巴细胞占全身淋巴细胞的60%。生物屏障包括胃液、胃酸、胆汁、胆酸、胃肠道黏液、胃肠道原籍菌以及胃肠道蠕动。消化液的pH值和消化功能，不利于细菌的生长。胃酸是胃肠道内最佳的杀菌剂。肠蠕动促使肠道内的废物包括细菌排出体外。

　　20世纪80年代后，对肠功能障碍予以足够的重视，但迄今在临床应用中，尚不能如同20世纪70年代对MOF，其后对MODS的各器官功能衰竭、障碍订出评分标准。Fry、Deitch、Sofa、Marshall等评分方案中均无肠道的项目。究其原因是“肠功能多且复杂，难以评分”（1995Marshall语）。

　　肠功能障碍可分为三类：一是解剖组织的缺陷，如肠大量切除、梗阻、肠外瘘等；二是消化吸收功能障碍，如炎性肠病，胃肠激素分泌不足等；三是肠屏障功能障碍，如创伤、烧伤、休克、感染等，均可造成机体缺血、缺氧、循环障碍，使肠黏膜功能受损。临床上各种原因均可导致这一情况，从而产生肠屏障功能障碍，在危重症病人中极为常见。因此，处理肠功能障碍也就成为当代处理危重症的一个重点。

　　既然肠功能障碍可由于解剖组织、消化吸收和屏障功能等引发，故处理上也可以概括为营养支持、维护肠屏障功能和消化道解剖功能重建。

　　临床营养支持被誉为20世纪后1/4世纪医学上的一大进展。1968年，由Dudrick和Wilmore倡导用腔静脉置管输注营养液。1970年，太空饮食（要素膳）应用于临床后，改变了以往病人因胃肠功能障碍而无法供给营养的状况，带动了病人代谢改变的研究，改善了危重症病人的营养状况，提高了危重病的治愈率，促进了病人的康复。经半个世纪的临床应用，证实PN支持能在病人胃肠道无功能或有障碍时，提供病人能赖以维持生命的所需营养，如超短肠（<30cm）的病人。实践证明，EN支持能改善门静脉系统循环，有利于恢复肠蠕动、维护肠屏障功能、改善肝胆功能、促进蛋白质合成、肠襻组织的康复、免疫功能的调控，特别是维护肠屏障功能，弥补了PN支持的不足。因此，当前临床营养支持途径选择的原则是“当肠道有功能，且能完全应用时，应用它”。PN与EN各有优缺点，在临床应用时，常常两者兼用，互补不足。

　　肠屏障功能的维护，是当前临床甚为重视的问题，也是需要进一步研究、探索的问题，如临床尚缺乏早期诊断肠屏障功能障碍和肠细菌易位的准确方法。肠屏障功能障碍的最主要原因是肠循环不足，氧供不良。改善肠循环和供氧，是任何病人复苏时的首要措施。由于生理上的特点，肠襻循环和氧耗的改善滞后于其他器官，复苏时应注意到这一点，应保持较长的和稳定的循环、呼吸时间。由于肠黏膜细胞具有与食糜相接触才能增殖、修复、生长的特点，故及早恢复EN是维护肠黏膜屏障功能的另一个重要措施。谷氨酰胺（Gln）是生长迅速的细胞重要能量供给者，被称为“组织特需的营养素”（tissue specific nutrient），是营养支持中需添加的营养物质。不滥用抗生素、不抑制胃酸的产生、营养制剂中添加益生菌（原籍菌，probiotics）都是维护肠屏障功能的措施。

　　胃肠道的重建在外科手术方面有各种各样的方法，并也都取得满意的效果。目前，微创技术更符合生物学的要求。正如其他器官那样，当肠功能不可逆转时，肠移植是一个合理的治疗措施。主要的适应证是短肠综合征、先天性畸形和多器官联合移植。小肠移植的发展较其他实质器官移植缓慢。在20世纪70年代前，曾寄希望于PN，以为PN支持能提供营养，从而维持病人的生命。但长期PN带来了肝功能严重损害和骨质疏松症等严重并发症，以致肝也不得不进行移植。于是肠移植又引起重视，但因此而耽误约15年的时间。直至1988年始方有临床移植成功的病例。但由于小肠淋巴细胞多，肠腔内有大量细菌，肠功能多又复杂，导致肠移植的排斥率高，感染重，功能恢复差，总的失败率高。1年存活率为70%，3年为60%，5年为45%。从1985至2005年的20年间，全世界注册的小肠移植病人仅为1210例。近年来，肠移植技术不断进步，尤其是诱导免疫抑制方法的改善，使成功率有所提高。选择小肠移植适应证的原则已由“肠衰竭病人能耐受营养支持者，首选营养支持，不能耐受营养支持，病情继续恶化者，选择肠移植或肝肠联合移植”转变为“不可逆的肠衰竭病人应尽早行小肠移植，无论是小肠移植的费用还是手术效果，均优于出现肝衰竭后再行小肠移植”。

　　肠功能的认识在20世纪80年代后有了一个大的转变，从宏观到微观都有很多问题需要改进、探索和研究，在医学研究领域中有着广阔的天地。